三﹑三尖瓣狭窄

三尖瓣狭窄（tricuspid senosis，TS）在成人和儿童均少见，器质性TS最常见于风湿性心脏病。TS极少单独存在，常合并二尖瓣狭窄和三尖瓣反流。

1.病理生理学 TS主要血流动力学改变为低心排血量。由于舒张期经三尖瓣狭窄瓣口进入右心室血流减少，相应进入肺循环血流和左心系统血流也减少，左心室前负荷降低导致心排血量减少。由于三尖瓣瓣口面积减小进入右心室血流受阻，可出现肝脏充血、腹水和周围组织水肿。临床上当三尖瓣跨瓣压差大于5mmHg时，即可出现外周静脉淤血和右心功能不全的症状。

2.超声心动图表现 TS的M型和二维超声心动图表现与二尖瓣狭窄的相似，表现为瓣叶增厚活动受限，瓣叶交界粘连，瓣叶开放受限。前叶和后叶舒张期EF斜率下降，三尖瓣瓣叶舒张期可见圆顶征，三尖瓣瓣尖分离度减小，右心房增大。重度TS患者可出现右心房增大、下腔静脉扩大以及房间隔突向左侧。超声观察三尖瓣瓣叶的结构异常应采用胸骨旁右心室流入道切面、心尖切面和剑突下切面等多切面仔细探查。三尖瓣瓣叶舒张期EF斜率受右心房室间压差、右心室充盈以及心排血量等诸多因素影响，有时TS患者三尖瓣瓣叶舒张期EF斜率可正常，因此三尖瓣瓣叶舒张期EF斜率下降只能提示可能存在TS。

TS的诊断要点是舒张期穹隆征和舒张期流入血流流速增高（图7-5）。多普勒超声心动图诊断TS 敏感性高，根据柏努利方程测定三尖瓣平均压差可判断TS严重程度。轻度TS，平均压差≤2mmHg；中度TS，2mmHg＜平均压差＜5mmHg；重度TS，平均压差≥5mmHg。由于TS常合并三尖瓣反流，舒张期三尖瓣口前向血流增加常导致多普勒测定的跨瓣压差相应增加。

图7-5　三尖瓣狭窄伴三尖瓣反流的超声心动图

A 为心尖四腔心切面，显示右心房和右心室显著增大，房间隔偏向左侧，以及舒张期三尖瓣开放受限呈穹隆征；B为连续多普勒血流频谱，显示三尖瓣流入血流增高以及三尖瓣反流（基线下方），该图例跨三尖瓣最大压差为6.5mmHg，平均压差为3.2mmHg。