三﹑人造瓣膜狭窄评价
图9-11 三尖瓣位生物瓣狭窄
患者，女性，53岁，二尖瓣机械瓣和三尖瓣位生物瓣置换术后。左上图为心尖四腔心切面，彩色血流显像见跨三尖瓣血流加速现象；右上图为同一切面三尖瓣局部放大二维图像，三尖瓣瓣叶舒张期开放明显受限。下图为连续多普勒跨三尖瓣血流频谱，该患者为房颤心律，跨三尖瓣峰流速为2.1m/s，跨瓣平均压差为10.7mmHg，提示存在三尖瓣狭窄。
1.压差 柏努利方程同样适用于评价人造瓣膜狭窄，根据柏努利方程可测量跨人造瓣膜的峰压差和平均压差。多普勒超声心动图测定的跨人造瓣膜峰压差和平均压差与心导管直接测定的结果呈良好相关，但是多普勒往往可能高估跨瓣压差。生物替代瓣狭窄的超声发现与自然瓣膜狭窄的近似（图9-11），而机械瓣的血流动力学改变更为复杂。以双叶机械瓣为例，双叶瓣开放时有两侧较大的开口和中心由双叶瓣侧面构成的狭小缝口，血流流经中心狭小缝口时导致局部高速血流（相应压差增高），而连续多普勒测定沿声束方向的最大流速，双叶瓣中心局部的高速血流正是造成高估的原因。如果没有认识到压力恢复（pressure recovery）现象，有时“高估”程度足够大得以致误诊为存在狭窄。有趣的是，当存在双叶机械瓣狭窄时，压差高估的程度反而不显著。因此，判断跨瓣（双叶瓣）压差增高是否为“高估”，还是存在机械瓣狭窄并不容易，重要的是要认识到跨瓣速度增加（相应压差增加）并不等同于机械瓣狭窄。高动力循环（运动、贫血或发热）和存在重度反流时跨瓣血流量增加跨瓣血流流速也相应增加。对二尖瓣位人造瓣膜而言，PHT有助于区别二尖瓣人造瓣膜跨瓣血流流速增加是由于跨瓣血流量增加还是由于瓣叶狭窄所致，跨瓣血流量增加时PHT并不延长，而瓣叶狭窄时PHT延长（图9-12）。
图9-12 连续多普勒测定跨二尖瓣机械瓣血流频谱的压差半降时间（PHT）
A为正常二尖瓣位机械瓣血流频谱，跨瓣血流峰值为2m/s，PHT为60ms；B为二尖瓣机械瓣狭窄图例，跨瓣血流峰值为2.3m/s，PHT为190ms。
2.有效瓣口面积（EOA） 对于某一瓣口即使测定准确，跨机械瓣血流流速也随血流流率变化而变化。心排血量增高，跨瓣血流流速增快；心排血量减少，跨瓣血流则相应减少。临床需要一无流率依赖性的测定机械瓣功能的指标，当不存在显著二尖瓣或主动脉瓣反流时，连续方程测定主动脉位或二尖瓣位机械瓣有效瓣口面积是一种可行的选择（图9-13）。
其中，EOAMP、EOAAP分别为二尖瓣和主动脉瓣人造瓣膜有效面积；CSA为LVOT的横截面积，在主动脉瓣瓣环外缘测量LVOT的直径而计算出面积；VTIMP、VTIAP分别为连续多普勒测定的二尖瓣和主动脉瓣位人造瓣膜血流速度时间积分。亦有应用PHT法计算二尖瓣人造瓣膜EOA，常数220是应用于计算自然二尖瓣狭窄的，尚未被证实能可靠测定二尖瓣机械瓣EOA，但是同一患者的随访检查还是有一定可比性。
图9-13 连续方程测定主动脉瓣位机械瓣有效瓣口面积（EOA）的超声心动图
A为跨主动脉瓣连续多普勒血流频谱，该例实测跨主动脉瓣峰速度为4.18m/s，换算成压差为70mmHg，沿着频谱描绘计算出跨主动脉瓣血流速度时间积分（VTI）为90cm；B为主动脉瓣下左心室流出道（LVOT）血流频谱，该例实测LVOT的流速为0.66m/s，血流速度时间积分为13cm；C为胸骨旁左心室长轴，该切面上测定LVOT直径为24cm。因此根据连续方程可计算出主动脉机械瓣EOA，EOA=3.14×（1.2×1.2）×13 / 90=0.65cm2。
另一可行的判断可疑主动脉瓣机械瓣狭窄的方法是测定跨瓣逐步增加（stepup）流速。左心室流出道流速（VLVOT）与主动脉瓣射流速（VA0）之比反映狭窄程度，如果不存在狭窄，两者的比例应接近于1；随着狭窄程度的增加，主动脉瓣射流速增加而左心室流出道流速维持不变。因为所有机械瓣均存在一定程度的固有狭窄，VLVOT / VA0 比正常范围为0.35～0.50（正常自然主动脉瓣两者之比为0.75～0.90）。同理应用血流流速积分比时，LVOT与主动脉瓣血流流速积分比值下降（比率减小， ≤0.2）提示主动脉瓣人造瓣膜狭窄；而心排血量增加时，跨主动脉瓣血流量增加者LVOT和跨主动脉瓣血流流速均增加， 因此LVOT与主动脉瓣血流流速积分比值基本不变（比率正常，≥0.3）。