急性上呼吸道感染对麻醉决策的影响
大多数上呼吸道感染属自限性疾病，但呼吸道一经感染后可以处于高反应性状态，并持续4～6 周［18］。急性上呼吸道感染对麻醉决策的影响主要表现在以下几个方面：①是否需要延迟麻醉与手术；②麻醉方式的选择；③必要的术前准备与评估；④麻醉药物的选择。
1.是否需要延迟麻醉与手术·对合并上呼吸道感染的患者是否应该延迟麻醉手术的争论，目前逐渐形成共识，即取消手术应该是有选择性的。
多数研究显示活动期或近期上呼吸道感染小儿围手术期的麻醉危险性增加，但是大部分并发症都可以得到提前预见并妥善处理，不会有永久性损害。不加选择取消所有上呼吸道感染患者的手术可以免遭意外，但这样做也会给患者及其家属造成精神和经济上的负担［33］。
近年来，研究表明越来越多的麻醉医师赞成无并发症的轻症患者如果不行气管插管可以安全地完成手术而不会增加任何麻醉风险［34］。
对于有严重症状的患者，仍主张及时转内科治疗，手术应至少推迟2 周进行。
病情介于这两种情况之间而平素健康的患者、存在高危因素者或无症状的近期感染的患儿能否进行手术，应视具体情况而定；如根据有无可识别的危险因素、手术的迫切性、麻醉医师的经验等决定是否进行麻醉。
对于有发热和咳嗽的呼吸道感染患者，不论听诊有无胸部体征，都不能在全身麻醉下行择期手术，否则容易出现术后肺部感染。
其中Tait AR 等［16］提出了上呼吸道感染患儿术前评估与手术的流程（图1-1-1），主要内容如下。
图1-1-1 上呼吸道感染症状患儿术前评估流程
急诊手术，则无手术麻醉禁忌，但必须详细了解和掌握上呼吸道感染病情，以便更好地预测围手术期可能发生的并发症，并预先采取积极的措施将并发症减到最少。
有上呼吸道感染症状而无其他并发症，如表现为流清鼻涕、无发热的非肺炎患儿，其择期手术可如期进行。
有严重感染症状的患儿，如表现为脓性鼻涕、咳痰、体温超过38℃、疲乏无力及有肺部感染征象，则需先行抗感染治疗，择期手术应至少延期4 周。症状不严重，或近期有感染史，如果不需实施全身麻醉，则可以按计划手术。
症状不严重，或近期有感染史，需行全身麻醉且有以下高危因素者，应权衡风险和利益关系后决定。高危因素：哮喘发作史、需要气管插管、大量流鼻涕、鼻黏膜充血、父母吸烟、涉及气道的手术及早产儿。参考因素：手术的必要性和迫切性、家庭住址的远近、是否曾经被取消手术、麻醉医师和手术医师的技术能力等。如果风险远大于手术带来的好处，则手术应至少延期4 周进行。
2.麻醉方式的选择·Tait AR 等［16］分析了1 078 例小儿（年龄为1 月龄至18 岁）不同手术的呼吸道并发症，发现急性上呼吸道感染的患儿行气管插管明显增加呼吸道并发症发生率，能行其他麻醉的手术应尽可能避免插管全麻，特别是在年龄较小的婴儿［16，35］。
Gharaei B 等［24］的研究包含了150 例合并上呼吸道感染的患儿，分别行面罩全麻和喉罩全麻手术，结果发现行喉罩全麻手术的患儿发生呛咳、呼吸暂停、喉痉挛、支气管痉挛、低氧血症（＜95%）、呕吐、咽喉痛分别为19%、7%、32%、17%、20%、4%、18%；行面罩全麻手术的患儿发生呛咳、呼吸暂停、喉痉挛、支气管痉挛、低氧血症（＜95%）、呕吐、咽喉痛分别为42%、5%、37%、14%、20%、12%、20%。
Tait AR 等研究发现使用喉罩通气全麻比气管插管全麻能更有效地降低呼吸系统发生率的并发症［16］；Sinha A 等通过对90 例6 月龄至2 岁并发上呼吸道感染的择期手术患儿进行研究，发现喉罩通气下呼末正压机械通气较喉罩通气下自主呼吸更安全，且围手术期呼吸系统并发症的发生率更低［36］。
因此，对于短小的手术，能在局麻下做的手术尽量在局麻下完成，局麻完成不了的手术也要尽可能避免气管插管，使用面罩或喉罩通气全麻手术。
3.麻醉药物的选择·对于急性上呼吸道感染的患者，麻醉药物的选择具有更高的要求。Von Ungern-Sternberg BS 等［25］通过一项包含9 297 例患者的队列研究发现，麻醉维持使用地氟醚吸入时发生支气管痉挛的风险是七氟烷吸入麻醉的6 倍；使用喉罩通气时如果使用地氟醚，则呼吸道并发症的总体发生率增加5.43 倍。Lerman J 等于2010 年发表在Lancet 上的文章也强调上呼吸道感染的患者麻醉维持使用丙泊酚优于七氟醚［37］。
研究表明，七氟醚对小儿食管下段括约肌张力影响较为轻微，有利于维持食管下段括约肌功能的稳定，在小儿麻醉中有防止反流误吸的作用［38］，七氟醚很少引起喉痉挛或支气管痉挛［39］。Von Ungern Sternberg BS［25］和Lerman J［37］等通过一项包含9 297 例患者的队列研究发现麻醉诱导和维持使用丙泊酚优于七氟醚。
4.拔管时机的选择·对于拔管时机的选择，有人主张在深麻醉状态下拔管以避免气道痉挛，也有人仍主张清醒时拔管可以保证完整的咳嗽反射以充分清除气道分泌物，保护气道，但也有人认为清醒拔管更易发生低氧血症［40］。Kitching AJ［41］的研究表明用七氟醚麻醉时，清醒拔除喉罩并不增加并发症。在上呼吸道感染患儿仍缺乏关于拔管时机的随机对照研究，Tait的临床研究表明清醒和深麻醉拔管的呼吸系统并发症相似［16］。