冠心病对非心脏手术麻醉决策的影响
1.冠脉再通·是否先行冠脉再通是冠心病患者行非心脏手术的主要麻醉决策之一。根据目前冠状动脉搭桥（coronary artery bypass graft，CABG）手术指南［20］与经皮冠状动脉内治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）PTCA 指南［21］，有手术指征者需先行冠脉再通手术后方可行其余手术。进行冠脉再通的主要目的为提高生存率、改善症状。目前认为左主干狭窄≥50%或直径1.5 mm 以上的血管狭窄≥70%者、血流储备分数（fraction flow reserve，FFR）＜0.8 者需要接受血管再通治疗。
对于行非心脏手术的患者，无指征而特意进行的冠脉再通术并不能减少患者围手术期心脏事件的发生率。
2.手术时机·对于即将接受非心脏手术的PCI 术后患者，在非心脏手术前7 ～10 日单纯停用所有抗血小板药物是不明智的，过早停止双联抗血小板治疗明显增加灾难性支架内血栓、心肌梗死和死亡的危险，使围手术期心脏病死率增加5 ～10 倍。突然停用抗血小板药物会发生反跳效应，即短期内血小板促栓与促炎活性增高，致使血栓形成风险相应增加。有研究表明，近期植入冠状动脉支架的患者，停用抗血小板治疗后平均死亡率高达20%～40%；支架术后第1 年内停药与支架内血栓、死亡强烈相关。因此针对PCI 术后患者，推荐所有择期手术推迟至双联抗血小板治疗完成为止［21］。
（1）未植入任何支架的冠脉球囊扩张（PTCA）：球囊扩张处冠状动脉内皮完全恢复需要2～4 周，在此期间需行双联抗血小板治疗，故行PTCA 术后的患者行非心脏择期手术应推迟2～4 周（救命急诊手术除外）。
（2）植入支架的PCI：金属裸支架（bare metal stents，BMS）植入后需4 ～6 周，冠状动脉内皮方可完全恢复，药物洗脱支架（drug-eluting stents，DES）植入后则需12 个月。因此，对于植入了BMS 的患者应双联抗血小板治疗至少4 ～6 周，择期手术推迟≥6 周，但不宜超过12 周，因为此时开始出现再狭窄的风险升高。植入DES 后则应双联抗血小板治疗12 个月，择期手术推迟≥12 个月。众多研究数据表明，过早停用抗血小板治疗，即BMS 植入6 周内或DES 植入3～6 个月内停药，是支架内血栓最强的独立预测因子。
对于接受介入治疗患者围手术期抗血小板药物的应用，应当充分考虑到手术种类。已有较多研究证实围手术期抗血小板药物的出血风险与外科手术类型有关：如小型外科干预（如口腔外科、皮肤科、眼科手术、血管造影及内镜活检等诊断性操作）如果无额外出血风险，均可在不停用抗血小板药物的状态下进行；而血管外科、内脏、骨科手术中，抗血小板药物则可能会增加出血风险。临床研究与Meta 分析均显示，非心脏外科手术中，围手术期使用阿司匹林会使出血和输注血制品的风险增高，而围手术期死亡率并未增加；但颅内手术与经尿道前列腺切除术的患者服用阿司匹林会发生严重出血并发症，前者颅内血肿风险增高，后者术后输血需要增加2.7 倍，此类手术均应考虑围手术期停药，此外，血管外科、骨科、内脏手术中，双联抗血小板治疗（dual antiplatelet therapy，DAPT），即联用阿司匹林与氯吡格雷的患者输血率增加，但无显著性差异；经支气管镜活检术中DAPT 患者出血发生率显著增加［22］。
在一些特殊患者，如果手术禁忌使用DAPT，则可以持续使用低剂量阿司匹林（每天81 mg）。氯吡格雷可以在血栓低危患者上使用更低的剂量，而在高危患者，如近期放置药物洗脱支架，有支架内血栓史，无保护的左主干或分叉支架。则可以短期使用Ⅱb/Ⅲa 受体阻滞剂来过渡，在术前尽可能短期内停用抗血小板药物，尽可能在术后早期恢复治疗；另一种可供选择的方案为双重治疗改变为短期阿司匹林和肝素（或低分子肝素）治疗。
综上所述，PCI 术后患者推荐行择期非心脏手术的时机如表2-3-15 所示。
表2-3-15 PCI 术后行择期手术的时机
