行心脏手术的危险分级
1.CARE 评分·心脏麻醉危险评估（cardiac anesthesia risk evaluation，CARE）评分是一种通过功能性分级来预测心脏手术预后的单因素风险评分模型（表2-3-9）［14］。该评分模型整合了3 个方面的风险因素：控制或未控制的合并症、手术复杂程度、手术紧急程度。
表2-3-9 CARE 评分表
（1）已控制的合并症：如控制良好的高血压、糖尿病、周围血管疾病、慢性阻塞性肺疾病、系统性疾病或其余临床医师判定的合并症。
（2）未控制的合并症：如需要肝素或硝酸甘油治疗的不稳定型心绞痛、术前需主动脉内球囊反搏、伴有肺水肿或外周组织水肿的心力衰竭、未控制的高血压、肾功能不全（肌酐＞140 μmol/L）、有严重的系统疾病等或其余由临床医师判定的医疗情况。
（3）复杂手术：如再次手术、CABG 联合瓣膜手术、多瓣膜手术、左心室室壁瘤切除、心肌梗死后室间隔穿孔修补及冠状动脉严重弥漫性钙化的CABG。
结合手术紧急程度与其余两方面风险因素的评估，CARE 评分可分为8 层，各层在对应的术后死亡率、并发症患病率与住院天数延长率如表2-3-10。
表2-3-10 CARE 评分与预后的关系
2.EuroSC0RE 评分·欧洲心脏手术危险因素评价系统（EuroSC0RE）是目前使用最为广泛的多因素风险评分模型［15］。主要从患者因素、手术因素、心脏因素三方面来综合评估心脏手术危险因素（表2-3-11）。
表2-3-11 EuroSCORE 评分因素
其中各项详细定义如下。
（1）肾功能损害可依据血清肌酐清除率（CC）分为四级：①肾功能正常，CC＞85 mL/min；②中度肾功能损害，CC 为50～85 mL/min；③重度肾功能损害，CC＜50 mL/min 而不需要透析治疗；④需要行透析治疗。
血清肌酐清除率（creatine clearance，mL/min）=［140-年龄（岁）］×体重（kg）/［72×血清肌酐（mg/dL）］，女性还需乘以0.85（注：血清肌酐的单位换算关系为1 mg/dL=88.4 μmol/L）。
（2）外周血管疾病：是否合并以下1 种或多种临床表现。①间歇性跛行；②颈动脉闭塞，或狭窄＞50%；③动脉闭塞导致的截肢；④既往或即将行腹主动脉、四肢动脉或颈动脉手术。
（3）行动能力低下：由于肌肉、骨骼或神经系统疾病导致的行动不便。
（4）慢性肺疾病：因肺部疾病需长期使用支气管扩张药物或激素。
（5）活动性心内膜炎：术前仍需抗生素治疗的心内膜炎。
（6）术前处于重症状态：室性心动过速、心室颤动或心搏骤停、围手术期需人工心脏按压、术前需机械通气、使用血管活性药物或IABP，围手术期急性肾功能不全（无尿或少尿＜10 mL/h）。
（7）CCS 心绞痛分级4 级：静息时可出现心绞痛。
（8）近期合并心肌梗死：90 日内发生过心肌梗死。
（9）肺动脉高压：指肺动脉收缩压增高，分为两级。①中度肺动脉高压：肺动脉收缩压31～55 mmHg；②重度肺动脉高压：肺动脉收缩压＞55 mmHg。
（10）手术紧急程度：分为四级。①择期手术：按照常规住院流程安排的手术；②紧急手术：患者为非常规入院，本次入院需行心脏干预或心脏手术方可出院；③急诊手术：需在当日进行手术；④抢救手术：患者入手术室前需行心肺复苏（胸外按压），不包括麻醉诱导后需行心肺复苏的情况。
（11）手术复杂程度：所指复杂操作包括CABG、瓣膜修补或置换、主动脉部分置换、心脏结构性异常修补、射频消融迷宫手术、心脏肿瘤切除术。依据操作复杂程度分为四级：①单纯CABG；②需进行除CABG 外的1 项手术操作；③需行2 项手术操作；④需行3 项手术操作。
（12）左心室射血功能：依据左心室射血分数分级。①良好：LVEF＞50%；②中度低下：LVEF 31%～50%；③重度低下：LVEF 21%～30%；④极重度低下：LVEF≤20%。
综合上述因素，EuroSC0RE 可通过下列公式预计术后死亡率：
其中，β0 为logistic 回归方程常数，β0=-5.324 537。βi 为各个变量Xi 的系数。当年龄小于60 岁时，Xi=1；60 岁以上者，每增加1 岁，Xi 增加1，如62 岁者Xi=2。各变量系数如表2-3-12。
由于EuroSC0RE 制定时纳入的人群最高年龄为95 岁，故对95 岁以上高龄患者的预测能力可能较差。
表2-3-12 EuroSCORE 评分体系危险因素相应变量系数
3.SYNTAX 评分·SYNTAX 评分（synergy between percutaneous coronary intervention with Taxus and cardiac surgery）是一项基于冠脉血管造影结果的评分工具，用于对冠脉疾病复杂性进行分级［16］。其评分项目大致包括血管支配优势类型、受累血管解剖位置、斑块性质及斑块位置等（图2-3-1、表2-3-13、表2-3-14），根据评分结果可分为三个等级：低危0 ～22分；中危23～32 分；高危32 分。传统SYNTAX 评分的临床意义在于统一对冠脉疾病的严重程度的评估，并能指导复杂冠状动脉疾病的冠脉再通方式的决策。有研究表明，接受PCI 术的患者1 年后重大心脑血管事件（MACCE）发生率随着SYNTAX 评分分级递增呈逐渐升高趋势（MACCE 发生率依次为：低危组14.7%，中危组16.7%，高危组23.4%）。而接受CABG 术的患者中MACCE 发生率在这三组人群中差异不显著（低危组13.6%，中危组12.0%，高危组10.9%）。
图2-3-1 SYNTAX 评分中血管解剖节段及优势类型
表2-3-13 SYNTAX 评分中不同血管解剖节段的权重因子分配
（续 表）
表2-3-14 SYNTAX Score 中致病斑块特点评分
SYNTAX 评分简要评分步骤如下。
（1）冠脉支配优势类型：依据后降支来源分类：后降支来源于右冠状动脉，则为右侧优势型；来源于左冠状动脉则为左侧优势型。
（2）狭窄或斑块数量。
（3）每个斑块所累积的血管节段数量；斑块性。
（4）有无完全闭塞的血管：①受累节段数量；②闭塞时间（＞3 个月）；③是否呈圆柱形闭塞；④有无侧支循环；⑤受累血管后首个显影的节段位置；⑥侧支受累情况。
（5）斑块是否位于三支血管分叉处：受累血管数量。
（6）斑块是否位于双支血管分叉处：①受累血管组合类型；②侧支与主支成角＜70°。
（7）是否位于主动脉冠状动脉起源处。
（8）是否为重度迂曲。
（9）闭塞段长度是否＞20 mm。
（10）严重钙化。
（11）血栓形成。
（12）造影剂弥散异常（无论是否有斑块形成）：受累血管数量。