围手术期危险分级
1.行非心脏手术的危险分级
（1）手术因素：除了患者自身心血管相关病情，围手术期重大心血管事件的发生率还与手术复杂程度有关。2014 年ESC /ESA 共同修订的非心脏手术的心血管评估与管理指南中［6］，结合手术类型与患者情况后，依据可能发生重大不良心血管事件（major adverse cardiac event，MACE）的概率对非心脏手术进行危险程度分级（表2-3-7）。
表2-3-6 2014 年ESC/ESA 稳定患者行择期非心脏手术的术前心功能评估检查指南
1）低危手术：结合手术类型与患者病情后，预测发生MACE 的概率＜1%。
2）中危手术：结合手术类型与患者病情后，预测发生MACE 的概率为1%～5%。
3）高危手术：结合手术类型与患者病情后，预测发生MACE 的概率＞5%。
表2-3-7 2014 年ECS/ESA 非心脏手术心血管风险分级
（2）患者因素：2014 年美国心脏病学会（The American College of Cardiology，ACC）与美国心脏协会（American Heart Association，AHA）发表的非心脏手术围手术期心血管评估指南中指出［10］，可使用可靠的评估体系来预测围手术期重大不良心血管事件（MACE）的风险，并对3种常用非心脏手术术前临床风险因素评估体系进行如下比较。
1）改良心脏风险指数（revised cardiac risk index，RCRI）：RCRI 主要包含5 个围手术期心血管事件的高危因素：①缺血性心脏病：心绞痛、心肌梗死；②心功能不全；③脑血管意外或短暂性脑缺血发作（TIA）；④肾功能不全［血清肌酐浓度＞170 μmol/L 或2 mg /dL，或血清肌酐清除率＜60 mL/（min·1.73 m2）］；⑤合并需要胰岛素治疗的糖尿病。
这5 个风险预测指标可用来预测包括心肌梗死、肺水肿、原发性心搏骤停、心室颤动或完全性心脏传导阻滞的心脏并发症的发生风险。当合并0 或1 项风险预测指标时，MACE 的概率较低，而合并2 项及以上风险预测指标时，发生MACE 概率较高。
近年来，有许多研究提出对RCRI 进行适当改良，如加入fQRS 波、使用血清肌酐清除率代替绝对血清肌酐值等［11，12］。然而，尽管RCRI 评分体系在区分低危、中危及高危患者的区分能力较好，在血管手术中，RCRI 评分体系对死亡率与重大心脏事件的预测率仍不够准确。
2）美国外科医师协会NSQIP MICA 评分：NSQIP MICA 量表是目前比较流行的、基于＞20万例患者的资料基础上计算出来的量表。其计算的结果可以给出一个准确的百分比，但是只能计算心肌梗死或心搏骤停的概率。与RCRI 相比，这个量表中把手术种类进行了更细致的分类，加入了年龄，肌酐的标准为＞132.6 μmol/L（1.5 mg/dL），并且加入了ASA 分级，增加了患者是否能够独立生活这几项指标，但是剔除了脑血管病和糖尿病这一指标。
3）美国外科医师协会NSQIP 手术风险计算器：美国外科医师协会全国外科质量提高计划（The American College of Surgeons National Surgical Quality Improvement Program，ACS NSQIP）是一项综合患者各系统疾病状态及每一项特定手术风险的计算工具［13］。与其余评分系统相比，此体系不但纳入了常见的疾病风险因素，更是对应每一项特定手术的CPT 代码有各自的危险系数，由此计算出以下并发症概率：严重并发症，所有并发症，肺炎，心脏并发症，手术部位感染，尿道感染，静脉血栓，肾功能衰竭，死亡，出院后需要继续护理或者到康复机构的概率，并且能够预测住院天数。该计算器使得围手术期风险评估更为个体化（表2-3-8）。
表2-3-8 常用非心脏手术术前临床风险因素评估体系
（续 表）
