HPA 轴功能评估

近年来，关于HPA 轴功能评价方法的选择有许多争议，对于HPA 轴功能测定最佳方法仍无统一的意见。但公认的是，随机的皮质醇测试水平不是一个敏感的指标，除非它特别高或特别低［20］。胰岛素耐受（低血糖）试验（insulin tolerance test，ITT）是传统的金标准，但由于具有一定的局限性，随后几种评价HPA 轴功能的替代试验先后被提出，包括地塞米松抑制试验［21］、甲吡酮试验［22］、胰高血糖素刺激试验［23］、CRH 刺激试验［24］、ACTH 刺激试验［25，26］等。

皮质醇进入血液后，75%～85%与血中皮质类固醇结合球蛋白结合，15%与血浆白蛋白结合，仅5%～10%皮质醇是游离的。只有游离的皮质醇才能进入靶细胞发挥作用，因此只有血清游离皮质醇的水平能够准确评估HPA 轴功能［20，27］。目前国内外对游离皮质醇的检测包括直接检测血清、尿及唾液中游离皮质醇［28］。

1.胰岛素耐受（低血糖）试验（ITT）·该试验由Pjumpton 和Besser 的研究［29］证明，通过ITT 可预测重大腹部手术时肾上腺皮质的应激反应功能。曾被认为是评价肾上腺功能的金标准，其机制为胰岛素诱导的低血糖应激，兴奋交感神经，促使ACTH 分泌。此试验需引起症状性低血糖，易出现严重低血糖反应，对于低龄儿童和患有癫痫或心脏病的成年人存在潜在的危险性，需要住院严密监测，且可能出现假阳性结果［30］。

2.甲吡酮试验·其作用机制为阻断11β-羟化酶，使11-脱氧皮质醇转化为皮质醇过程受阻，以减弱皮质醇对垂体的负反馈作用，从而使ACTH 分泌增多。服用后通过测定尿17-羟皮质类固醇（17-0HCS）或血皮质醇浓度，以检测肾上腺功能。此试验评价肾上腺功能不全准确度较高，但却存在恶心、呕吐、眩晕等不良反应，使受试者产生严重不适，甚至会出现肾上腺危象等［31］。

由于甲吡酮对皮质醇浓度的远期抑制以及低血糖对肾上腺功能不全患者的致命危害，试验时亦需要对受试者进行严密的监测，尤其是对那些严重怀疑肾上腺功能不全的患者更应慎用。

3.标准剂量ACTH（250 μg）刺激试验·该试验是利用外源性ACTH 对肾上腺皮质的刺激作用，通过测定血、尿中的皮质醇及其代谢产物的浓度变化来判定肾上腺功能及其储备能力。此种方法对于原发性肾上腺功能不全与继发性肾上腺功能不全有鉴别诊断作用。原发性肾上腺功能低下者，血皮质醇基础浓度低于正常或在正常低限，刺激后皮质醇浓度轻微上升或不升；对于继发性（下丘脑-垂体性）肾上腺功能不全，可连续3 ～5 日静脉注射ACTH，经过连续注射，血皮质醇浓度可逐渐升高。

经典的快速ACTH 刺激试验是静脉注射或肌注250 μg ACTH，分别在0 min、30 min、60 min测定血皮质醇浓度，皮质醇浓度＞550 nmol/L（20 μg/dL），认为是正常反应。这个试验曾被看作是评价任何原因引起的肾上腺功能不全的理想方法。虽具有较高特异性，但灵敏性仍有待商榷。另外，由于ACTH 刺激试验更多反映了肾上腺储备功能，对于危重症患者而言，因其肾上腺已受多种应激而过度刺激，储备功能被消耗，因此标准剂量ACTH 刺激试验不适用于危重症患者肾上腺功能评价［32］。

4.小剂量ACTH（1 μg）刺激试验·有研究认为，小剂量ACTH 刺激试验比标准剂量ACTH 刺激试验灵敏度更高，小剂量ACTH 可刺激肾上腺达到最大反应程度［33-36］。250 μg ACTH 远超过生理剂量，导致试验结果不能反映真实HPA 轴功能状态，亚临床肾上腺功能不全可能被漏诊；小剂量（1 μg）ACTH 刺激试验有简便易行、敏感性高、假阳性率低等优点［31，37-39］，被认为是目前最安全精确的HPA 轴功能评估方法［40］。

5.唾液皮质醇测定·由于取材方便，目前唾液中的皮质醇检测被广泛关注。另外，不同于血清，唾液中的皮质醇大多数（约85%）为游离皮质醇，而且与血清皮质醇水平相关，为临床评估检测游离皮质醇提供了广泛的应用前景［41］。最新研究提示，给予小剂量ACTH 刺激后测定唾液皮质醇含量成为一种新的试验方法［42-44］，即应用1 μg ACTH 刺激试验，分别在注射ACTH 前30 min 及注射后30 min、60 min 取唾液测定其皮质醇含量。有文献认为，1 μg ACTH注射30 min 后唾液皮质醇浓度为23.5 nmol/L 时相当于血清皮质醇的500 nmol/L，为诊断肾上腺功能不全的切点［42］。然而，唾液皮质醇测定的灵敏度（78.1%）及特异度（70%）过低，不能完全替代血清皮质醇测定。

理想的肾上腺功能不全诊断方法应具有简便、花费少、不良反应小、效率高、患者痛苦小等优点。由于严重肾上腺功能不全会危及生命，试验应具较高灵敏度，以防漏诊［32，37］。