胆红素增高症对麻醉决策的影响

1.术前准备·尽量纠正术前异常指标，抗感染及营养支持。

2.麻醉方式的选择·根据原发病及并发症的发生，有无重要器官功能损伤，及手术需要确定。

3.麻醉管理·高胆红素血症对全身多器官系统的影响较大。宋金超等研究证实，尤其是术前胆道梗阻时间长、胆红素极度增高的患者，诱导前后血压变化明显、术中血流动力学不稳定，对麻醉药物的敏感性增高，耐受性下降［26］。车洪彬等研究证实，全身麻醉复合神经阻滞，可减少全麻药物对器官功能及循环的影响，术中更容易管理，并改善患者预后［27］。

高胆红素血症患者常伴肝肾功能异常，肝功能异常血清白蛋白减少，使游离肌松药的血药浓度增加，也可引起药物转化异常，麻醉药物本身或者活性代谢产物代谢受阻导致作用时间延长，所以术中麻醉药物的选择很重要［28］。

（1）吸入麻醉药：高胆红素血症患者对吸入性麻醉药的敏感性升高［29］，表现为患者血浆胆红素含量越高，MAC-awake 越低，这除了与肝脏功能本身的损害相关，脑脊液中的胆红素是导致吸入麻醉药的敏感性增高的主要原因，以及疾病本身造成的内毒素血症和高胆红素血症改变了中枢神经系统内5-HT 神经递质［30］。研究表明，梗阻性黄疸患者七氟烷麻醉术后苏醒时间明显延长，胆红素水平与延长的苏醒时间无明显相关性［31］。因此，高胆红素血症患者的吸入麻醉药物用量应相对减少，尤其对于应用单纯吸入麻醉的患者应加强术中监测。

（2）肌松药的选择：阿曲库铵和顺式阿曲库铵是肝功能不全引起高胆红素血症患者的首选，两者代谢不依赖肝肾功能，其在体内80%以Hofmann 方式降解，很小一部分经酯解代谢，其余约15%以原型经肾排泄［32，33］。而且，顺式阿曲库铵肌松强度是阿曲库铵的4 倍，在等效剂量时其代谢产物（N-甲基四氢罂粟碱）仅为阿曲库铵的1/3。Cammu G 研究证实，严重肝功能损害的患者该药的分布容积较肝功能正常患者有所增大［34］。高胆红素血症会对罗库溴铵的药代动力学可产生明显的影响，主要表现在药效时间的延长和术后T0FR 恢复时间的延长，因此，肝功能异常患者使用罗库溴铵时，追加药物时间可适当延长［35］。

（3）静脉镇静药：静脉镇静药的选择对于肝功能不全引起高胆红素血症患者的全麻诱导及术中维持都很重要。目前丙泊酚靶控输注TCI 麻醉仍是首选，Apfel 等［36］发现丙泊酚静脉麻醉与其他吸入麻醉相比，术后恶心和呕吐发生率降低近20%。且中链脂肪乳穿过线粒体膜时较少依赖肉毒碱（主要在肝脏合成），故氧化速度较长链脂肪乳快，不在脂肪组织中贮存，较少发生肝的脂肪浸润，因此丙泊酚中长链脂肪乳用于梗阻性黄疸患者行胆管探查术患者影响较小，安全性高。