冠心病患者行心脏手术围手术期处理意见
1.术前处理
（1）重点保护心肌功能，保证心肌氧供需平衡，避免心绞痛发作。
（2）冠心病患者术前常长期使用许多治疗药物，应详细询问病史，适当加以控制。
（3）术前对中、重度高血压患者应采取2 种以上降压药治疗，应一直用到手术前，不宜突然停药，否则反可诱发心肌缺血、高血压反跳和心律失常。
（4）服用阿司匹林或含阿司匹林药者，术前1 周应停止使用，以免手术中渗血加剧。术前必须抗凝者，改用肝素一直到术前。
（5）术前洋地黄治疗者，除合并心动过速不能停药外，最好在术前12 h 停用。
（6）长期使用利尿药者，最好在术前数天起停药，以便调整血容量及血钾。
（7）口服降糖药者，至少自术前12 h 起停药。围手术期应密切监测血糖，并应用胰岛素控制高血糖。若患者长期应用鱼精蛋白锌胰岛素，CPB 术后应用硫酸鱼精蛋白可能发生过敏反应。因此，应先用小剂量鱼精蛋白拮抗试验，即将鱼精蛋白1～5 mg 缓慢5 min 以上注入，观察无反应后再缓慢注入预计的全量。
（8）慢性心力衰竭或肝脏淤血者，常缺乏凝血因子，术前给予维生素K 或新鲜冷冻血浆补充。
2.麻醉前用药·对冠心病患者必须尽量做到减轻其恐惧不安心理，给予安慰和鼓励，以防血压升高、心率加快甚至诱发心绞痛。术前晚睡前应给催眠药。术日晨可用地西泮5 ～10 mg 口服，或咪达唑仑5～10 mg 肌内注射，吗啡0.05～0.2 mg/kg 和东莨菪碱0.2～0.3 mg 肌内注射。对心脏储备能力低下的患者吗啡用量应适当减少。东莨菪碱需慎用于70 岁以上老人，因可能引起精神异常。术前尚需根据病情给予抗高血压药、抗心绞痛药如阿替洛尔、硝酸异山梨酯、盐酸地尔硫䓬 、硝酸甘油等。
3.CPB 冠脉搭桥手术的麻醉
（1）麻醉诱导药可选用咪达唑仑、地西泮、依托咪酯、芬太尼等。有研究表明，吸入麻醉药可减轻CABG 手术后肌钙蛋白的升高［28］。然而单纯吸入麻醉药或静脉麻醉药往往不能减轻围手术期应激反应，加用芬太尼可弥补此缺陷，用量为10～20 μg/kg 不等。应用较大剂量芬太尼的同时或先后，应注射肌松药，以防胸腹肌僵直不良反应。
（2）如果手术在小切口或胸腔镜下施行，要经右颈内静脉置入两个带球囊导管，一个为术中施行冠状静脉窦逆灌心停跳液使用；另一个插入肺动脉供监测压力用；麻醉维持可用较大剂量芬太尼20～40 μg/kg，辅以异丙酚微量泵持续输注或间断静脉注射，或再吸入低浓度异氟烷或恩氟烷。随着体外转流时间延长，往往血压逐渐升高，可经心肺机或中心静脉管注射地西泮、异丙酚、氯胺酮、盐酸乌拉地尔、尼卡地平，或其他短效降压药处理。
（3）我们观察到，在CPB 手术中的血流动力学可维持平稳，但CPB 术中及术后的机体氧代谢有明显改变，表现氧耗上升、氧摄取率和乳酸浓度明显升高，脑氧饱和度明显降低，这与非生理性灌注CPB 带来的应激反应和炎症反应有关。
（4）在停CPB 后常出现心率加快、心排量增加、氧供氧耗与氧摄取率都明显上升，乳酸浓度继续升高，提示机体尚处于氧债偿还阶段。因此，冠心病搭桥CPB 手术前后必须保证足够的通气和供氧，维持满意的血压，停CPB 后及时恢复血红蛋白浓度和红细胞比容，保证足够的血容量，维持中心静脉压平稳，需要时应用硝酸甘油，以维护心脏功能。
4.非CPB 下冠脉搭桥手术的麻醉
（1）以静吸复合或静脉复合麻醉为主，由于无CPB 刺激，芬太尼用量可减少，总量5 ～30 μg/kg，辅以吸入低浓度麻醉药或静脉短效麻醉镇痛药。
（2）为手术游离乳内动脉方便，有时需用双腔支气管插管施行术中单肺通气。
（3）以往为提供心跳缓慢的手术操作条件，常用腺苷、钙离子拮抗剂或β 受体阻滞剂，以控制心率在35～60 次/min；如今已采用心脏固定器，而不再需要严格控制心率，由此提高了麻醉安全性。
（4）手术在吻合血管操作期间往往都出现血压下降，以吻合回旋支时最为明显。
（5）搭右冠状动脉桥时常出现心率增快，同时肺毛细血管楔压上升，中心静脉压增高，左、右心室每搏做功指数减少，提示左、右心室功能减弱，需应用α 肾上腺素受体激动剂如苯肾上腺素或去甲肾上腺素等调整血压，但乳酸含量仅轻微增高，脑氧饱和度无明显变化。提示非CPB 手术中的氧代谢紊乱和缺氧程度比CPB 手术者轻，术毕可早期拔管。
（6）有人采用硬膜外麻醉-全麻联合麻醉，认为可阻断心胸段交感神经，利于减轻应激反应，减少全麻药用量，且又可施行术后镇痛，但应注意有发生硬膜外血肿的可能。
（7）近年在非CPB 下还开展C02 激光、钬激光和准分子激光穿透心肌打孔再血管化术，使心腔内血液经孔道灌注心肌以改善缺氧。主要适用于因冠脉病变严重无法接受冠脉搭桥手术者、PTCA 者、全身状况很差者，或作为冠脉搭桥手术的一种辅助治疗。
5.危重冠心病患者的辅助循环·冠心病患者心脏功能严重受损时，需依靠辅助循环措施，以减少心脏做功，提高全身和心肌供血，改善心脏功能，使用率为1%～4%。北京阜外医院自1974 年至1998 年6 月共施行冠脉搭桥手术1 704 例，其中25 例（1.5%）术后需行左心机械辅助（22 例为左心辅助+IABP，3 例为单纯左心辅助），辅助时间最短30 min，最长72 h，平均（568±918）min。经辅助循环后19 例（76%）脱离CPB 机，其中12 例（48%）出院。辅助循环的成功主要取决于其应用时机，以尽早应用者效果好。适应证为：术前心功能不全，严重心肌肥厚或扩张；术中心肌缺血时间＞120 min；术中心脏指数＜2.0 L /（m2·min）；术中左心房压＞20 mmHg；术中右心房压＞25 mmHg；恶性室性心律失常；术中不能脱离CPB。
常用的辅助循环方法有以下几种。
（1）主动脉内球囊反搏（IABP）为搭桥手术前最常用的辅助循环措施，适用于术前并存严重心功能不全、心力衰竭、心源性休克的冠心病患者，由此可为患者争取手术治疗创造条件。
（2）人工泵辅助有滚压泵、离心泵两种。滚压泵结构简单，易于操作，比较经济，缺点是血球破坏较严重，不适宜长时间使用。离心泵结构较复杂，但血球破坏少，在后负荷增大时可自动降低排出量，比较生理，适用于较长时间使用，但也只能维持数天。
（3）心室辅助泵有气驱动泵和电动泵两型。气驱动型泵流量大，适于左、右心室或双心室辅助，但泵的体积大，限制患者活动。近年逐渐采用可埋藏型电动型心室辅助泵，如Heartmate（TCI）和Nevacor，连接在心尖以辅助左心功能。
（4）常温非CPB 搭桥手术中，有时出现心率太慢和血压太低而经药物治疗无效者，可继发循环衰竭，此时可采用“微型轴流泵”，根据阿基米德螺旋原理采用离心泵驱动血液以辅助循环，常用Hemopump 和Jarvik 泵。在轴流泵支持下施行常温冠脉搭桥手术，可比CPB 下手术的出血少，心肌损伤轻。轴流泵的优点是：用患者自体肺进行血液氧合；不需要阻断主动脉；不存在缺血再灌注损伤；降低心脏负荷，减少心肌耗氧，增加心肌血流，增强心肌保护；减少肝素用量，减少手术出血。但轴流泵本身在目前尚需继续探索和改进。
6.术后管理
（1）保证氧供：维持血压和心脏收缩功能，必要时辅用小剂量儿茶酚胺类药。同时保证足够的血容量，使CVP 维持满意水平。应用小剂量硝酸甘油，防止冠脉痉挛和扩张外周血管。
维持血红蛋白浓度，手术顺利者维持80 g/L 和HCT 24%水平，可不影响氧摄取率、混合静脉血氧张力及冠状窦氧张力。但在以下患者中，血红蛋白浓度应维持100 g/L 和HCT 30%或更高：①心功能不全，无力提高心排血量或局部血流；②年龄＞65 岁；③术后出现并发症而增加机体耗氧；④术后需机械通气辅助呼吸等严重情况时。
维持血气及酸碱度正常，充分供氧，监测pH，调整呼吸机参数使血气达到正常水平。积极治疗酸中毒、糖尿病及呼吸功能不全。
（2）减少氧耗：保持麻醉苏醒期平稳，避免手术后期过早减浅麻醉，应用镇静、镇痛药物以平稳度过苏醒期。
预防高血压和心动过速，针对性使用α 受体阻滞剂（盐酸乌拉地尔）、β 受体阻滞剂（美托洛尔）、钙离子拮抗剂等短效药。如果仍出现血压升高，试用小剂量硝普钠，但应注意术后患者对硝普钠较敏感，需慎重掌握剂量。心率以控制在小于70 次/min，其心肌缺血率约为28%，而心率高于110 次/min 者则可增至62%。
（3）早期发现心肌梗死：早期发现心肌梗死具有重要性，其诊断依据有：①主诉心绞痛；无原因的心率增快和血压下降；②心电图出现ST 段及T 波改变，或心肌梗死图像；③心肌肌钙蛋白（cTn）、CK-MB、肌红蛋白（Myo）、核素扫描99mTC-焦磷酸盐心肌“热区”心肌显像可支持早期心肌梗死的诊断，有重要价值。