（一）麻醉决策

心功能不全患者常合并冠心病、高血压、心脏瓣膜病、心律失常、慢性阻塞性肺疾病等慢性病，围手术期手术创伤和应激反应可加重心脏的病理生理改变，因此充分的术前评估与准备是非常必要的。

1.麻醉与手术时机·除上述通常采用的NYHA 心功能分级（classification of NYHA heart function），临床常结合Goldman 制订的心脏危险指数（cardiac risk index，CRI）［13（］表2-2-5）评估心力衰竭患者能否进行麻醉与手术。孙冠宇等对200 例心功能不全患者非心脏手术的研究认为，如CRI 总分≥26 分，只应施行紧急手术；总分在13～25 分，术前应请心脏科医师会诊，考虑进行择期手术；总分＜13 分，则手术的危险性小，与一般人无明显差别，多可经受各种手术［14］。

2.术前准备·对于心功能不全患者，术前准备主要注意：①术前积极强心，扩管，利尿治疗，以及尽可能改善患者的心功能，降低肺血管系统充血，降低肺动脉压力；②注意电解质，特别是血钾、镁的浓度；③术前应在手术室必要的监测下用药；④麻醉前准备好可能用到的设备和药物［15］。

表2-2-5　 心脏危险指数（CRI）评估

3.麻醉方式·根据手术部位及患者自身状况，麻醉方式选择遵循以下内容。

（1）区域阻滞：①休克未纠正禁用椎管内麻醉；②血容量足，心功能改善，病情稳定可考虑低位硬膜外麻醉，但须格外谨慎；③腰丛、股神经、坐骨神经阻滞可作为首选，但须注意药物总用量。

（2）全身麻醉：全身麻醉的诱导和维持应尽量在平稳的前提下进行，并选用对心功能影响小的麻醉药物，术中全面严密监测患者的生命体征［15］。

心脏病患者行非心脏手术应根据不同病种、患者不同身体状况、不同手术方式来选择不同的麻醉方法。甲状腺手术可选用颈丛神经阻滞，上肢手术可选用臂丛神经阻滞，腹部及下腹部以下部位手术，宜选用硬膜外阻滞，可以达到阻滞区域范围内完善镇痛，且对全身干扰尤其对呼吸系统的影响较小。术前肺功能较差的患者，宜选用椎管内麻醉，尽量避免气管插管，避免术后呼吸功能的进一步减退。开胸手术及上腹部手术创伤大，宜选用全麻复合硬膜外麻醉。