围手术期意外和并发症

颅脑创伤后凝血功能障碍是一种常见的并发症。凝血功能障碍可能由颅脑创伤引起，还会导致继发性脑损伤。据报道，颅脑创伤后凝血功能障碍的发病率为10%～97%［21，22］，在重度颅脑创伤患者中发生率超过60%［22］，凝血功能障碍的存在会导致死亡率和不良的结局增加。最近的一项前瞻性研究表明，颅脑创伤后凝血功能障碍的独立风险因素是GCS≤8，损伤严重程度评分（ISS）≥16，以及合并脑水肿、蛛网膜下腔出血和中线移位［23］。颅脑创伤后，由于脑组织的损伤及血脑屏障功能的破坏，组织因子释放，凝血激酶激活并大量释放进人体血液循环，首先激活凝血因子Ⅶ而启动外源性凝血途径，并可直接激活颅脑动脉、脉络丛及脑膜血管中的纤溶酶活化素，引起脑局部的凝血障碍和纤维蛋白溶解，激活纤溶系统，导致凝血和纤溶系统紊乱。同时，凝血纤溶的变化与颅脑创伤后脑组织释放的组织因子的量有关，与患者损伤的严重程度无明显相关。

颅脑创伤后损伤脑组织的代谢增加，以及感染、药物反应等因素，围手术期高体温的发生率非常高。高体温的发生不仅会促进颅脑创伤后继发性脑损伤的发生，还与围手术期发热及神经预后变差密切相关［24，25］；此外，动物实验还证明高的脑温会加剧神经元损伤，增加自由基产生，加剧血脑屏障紊乱和增加炎症介质活性，从而导致神经损伤。一项对因颅脑创伤入住ICU 之后6 个月的患者进行回顾性、多中心队列研究表明，在ICU 第1 日和第14 日每天体温＞37℃的时间比例分别是56%和89%，每天体温＞38℃的时间在第1 日最小是11%，第14 日最大是25%，每天最高体温＞37℃的比例在第1 日和第13 日分别是73.2%和97.4%，证明了颅脑创伤后高体温的发生率非常高［26］。

据相关研究，在ICU 内80%～90%的严重颅脑创伤患者合并非神经系统功能障碍，这可能会加重神经系统损伤并且易被忽视而延误治疗。在重度颅脑创伤死亡者中因非神经源性原因引起的接近2/3［27］。在围手术期，颅脑创伤患者需要到ICU 救治的脓毒症及呼吸衰竭的发生率高，而且颅脑创伤患者ICU 病死率和ICU 住院天数都比非颅脑创伤患者高。研究发现GCS评分、肝功能不全、心功能不全、ALI /ARDS 是ICU 内颅脑创伤患者死亡的独立危险因素［28］。一旦患者发展为M0DS 甚至M0F，其死亡率极高，病情难以逆转，因此关键在进展为M0DS 之前打断不良病理过程，去除恶性因素，才能降低病死率的发生。发生M0DS 的相关因素研究较多，一般包括复苏不充分或延迟复苏、感染/炎症病灶持续存在、营养不良、肠道缺血性损伤、基础脏器功能失常、年龄≥55 岁、糖尿病、应用糖皮质激素、恶性肿瘤、反复大量输血、创伤严重度评分（ISS）≥25、高血糖、高乳酸血症等，颅脑创伤患者有其特殊的病理生理反应，预后相关性研究也较为复杂。