建立在临床研究基础上的围手术期处理建议
针对抗凝药物的广泛使用，ASRA 对接受抗血栓或溶栓患者提出了以证据为基础的诊疗标准。其中对血栓风险及处理给出表4-2-5 中的意见［14］。
表4-2-5 住院患者血栓风险分级及预防建议
长期使用抗凝药物导致的出血风险一直是临床医师重视的问题之一，2013 年提出的《中山共识》［13］中提出对接受抗凝药物的普外科患者的处理原则如下。
1.术前长期口服维生素K 阻断剂（华法林）患者的处理原则
（1）术前口服维生素K 阻断剂的患者，若术中需要凝血功能正常，建议提前5 日停药［19］。术后12～24 h 后重新开始服用。若术前1～2 日复查INR 仍延长，可给予口服小剂量维生素K（1～2 mg）。
（2）术前有心房颤动、人工机械性心脏瓣膜、人工生物瓣置换术或3 个月内曾行二尖瓣成形术或具静脉血栓病史的高危患者，在维生素K 阻断剂停药期间推荐给予治疗剂量的皮下注射低分子肝素或静脉注射普通肝素作为过渡性治疗。
（3）接受治疗剂量低分子肝素的患者，术前最后一次注射应仅给予半量，且在术前24 h进行；接受治疗剂量普通肝素的患者，术前最后一次注射应在术前4 h 进行。术后继续应用治疗剂量的低分子肝素或普通肝素1～2 日，或直至INR 达到治疗范围。
（4）对于接受过渡性治疗的患者，中小手术后12～24 h 即可恢复应用维生素K 拮抗剂；对于手术创伤大、出血风险高的患者，术后给予低分子肝素或普通肝素的时间可推迟至72 h 或患者凝血状态稳定后。
（5）治疗剂量：①低分子肝素：达肝素100 U/kg，每日2 次，或200 U/kg，每日3 次；伊诺肝素（克塞，enoxaparin）1 mg/kg，每日2 次，或1.5 mg /kg，每日3 次。②肝素：将APTT 延长至正常值的1.5～2.0 倍。
（6）预防剂量：①低分子肝素：达肝素5 000 U，每日1 次；伊诺肝素30 mg，每日2 次或40 mg，每日1 次。②肝素：5 000 U，每日2 次。
2.术前接受抗血小板药物治疗患者的处理原则
（1）一般情况下，对于择期手术患者，如术前服用阿司匹林或氯吡格雷，建议停药至少5 日，最好10 日；如患者术后无明显出血征象，24 h 后可恢复服用。
（2）对于血栓事件中的高危患者，建议继续应用阿司匹林至手术；服用氯吡格雷者则至少停药5 日，尽可能停药10 日。
（3）冠状动脉放置金属裸支架的患者，建议择期手术安排在支架术后6 周后进行，需同时继续服用阿司匹林。若冠脉支架为药物洗脱支架，建议择期手术安排在术后6 ～12 个月后进行，需继续服用阿司匹林。如药物洗脱支架术后6 个月内需行限期手术，则建议围手术期继续服用阿司匹林和氯吡格雷；发生严重出血者，可输注单采血小板或其他止血药物（如抗纤溶药物、重组凝血因子Ⅶ）。若需停用氯吡格雷，是否可采用静脉输注替罗非班作为过渡性预防血栓仍需要研究。不建议使用肝素或低分子肝素替代阿司匹林和氯吡格雷预防药物支架内亚急性血栓。
3.急诊手术的紧急处理
（1）术前应常规检查凝血功能，一般INR＜1.5，大部分手术均可安全进行，而无须特殊处理。
（2）术前口服氯吡格雷等药物的患者，若需急诊手术或发生大量出血，可以给予输注单采血小板或其他止血药物（如抗纤溶药物、重组凝血因子）。
（3）对于术前口服华法林等药物的患者，若需急诊手术，而INR 明显延长，可以给予输注新鲜冰冻血浆（5～8 mL/kg）或凝血酶原复合物（因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ和Ⅹ浓缩物，或因子Ⅱ、Ⅸ和因子Ⅹ浓缩物及因子Ⅶ浓缩物）（50 U/kg）。
4.术后处理·血栓低风险患者术后次日恢复使用华法林。血栓高风险患者：小手术者术后24 h 内恢复治疗性使用低分子肝素，大手术者术后48 ～72 h 内恢复治疗性使用低分子肝素［14］。
（作者 何叶，审校 罗刚健）