建立在临床研究基础上的围手术期处理意见
1.术前准备［32-34］·严重肝功能损害的患者无论是肝脏疾病或其继发疾病手术，还是其他疾病、急诊、外伤手术，均应尽可能在保肝治疗使患者全身营养状况和肝功能好转后行手术麻醉。
积极进行以保护肝功能为主的术前准备包括以下内容。
（1）增加营养，进高蛋白质、高糖类、低脂肪、低钠饮食，长期酗酒患者予补充维生素B1。
（2）纠正凝血功能［35-37］：对于PT 延长的患者，可试验性应用维生素K，如是维生素K 缺乏的PT 延长，替代治疗后可促进凝血因子的合成，如是肝脏的合成功能障碍，补充维生素K则无效。如纤维蛋白原≥1 g/L，考虑冷沉淀输注。术前尽可能避免新鲜冰冻血浆纠正INR，因首先新鲜冰冻血浆效果有限，另外增加容量超负荷、加重门静脉高压、感染和输血相关的急性肺损伤风险。对于考虑血小板功能障碍和高纤溶的患者，与考虑使用去氨加压素和氨甲环酸。
（3）纠正低蛋白血症，必要时输注适量血浆或清蛋白。
（4）纠正贫血，必要时可少量多次输新鲜红细胞；并根据手术范围和失血情况备好术中用血。
（5）对于中风险手术，血小板需纠正至＞50×109/L，高风险手术，需纠正至＞100×109/L［38］。
（6）对于有腹水的患者，必要时于术前24～48 h 行腹腔穿刺，放出适量腹水，改善呼吸功能，以一次量一般不超过3 000 mL 为原则。
（7）术前1 ～2 日给予广谱抗生素治疗，以抑制肠道细菌，减少自发性腹膜炎或术后感染。（8）纠正水、电解质平衡紊乱与酸碱失衡。
（9）术前用药：质子泵抑制剂或者H2 抑制剂应使用。镇静药物的使用可引起或加重肝性脑病。
（10）术前评估是否合并门静脉高压，考虑β 受体阻滞剂预防出血及胃镜下曲张静脉结扎。
（11）特殊类型肝病患者围手术期药物。
Wilson 肝病并长期服用D-青霉胺者，需术前2 周减量至术后切口愈合完全，因青霉胺可影响切口愈合［39］；自身免疫性肝病长期或近期使用糖皮质激素，围手术期需要考虑增加剂量［40］；酒精性肝病患者，考虑到酒精增加药物肝损性，影响切口愈合，引起出血、谵妄、感染等，需严格戒酒［41］。
2.术中治疗及保护［8，30，42］
（1）防治低血压和低氧血症。低血压、出血和升压药都会减少肝脏的氧供，增加术后肝衰竭的发生。平均血压波动应维持在术前的10%～20%。正压通气和呼吸末正压通气会增加肝静脉压，从而减少心排血量和肝的血流总量。同时避免过度通气，低C02 减少肝血流。
（2）肝硬化合并食管静脉曲张患者，气管插管要动作轻柔，对有腹水、胃肠道出血的患者，应以饱胃患者处理，提倡快诱导、注意胃内容物反流。
（3）肾脏保护：避免低血容量，保证肾脏血流。因腹水可减少肾血流，同时也可以造成中心静脉压虚高，术中可应用心排出量监测和目标导向液体治疗。术中应维持至少1 mL/（kg·h）的尿量。如经液体治疗后尿量仍不理想，可予特利加压素静脉注射，同时应用人白蛋白注射液。避免使用肾毒性药物。
（4）心脏保护：电解质水平的维持，慢性酗酒的患者可出现低镁，长期呕吐可能出现低钾、代碱等紊乱。对于术前使用β 受体阻滞剂的患者［43］，因药物可降低心脏应激反应，术中需要密切监护心脏功能，及时使用强心药物和血管加压素，避免低心排和低血压的发生。
（5）由于糖原储存功能受损，容易出现低血糖，需规律监测血糖，适当补充葡萄糖，同时监测血钾。
（6）由于皮肤脆弱及肌肉萎缩，术中应注意体位及软组织的保护，避免出现神经功能障碍或压疮。
3.术后并发症的预防［26，42］
（1）对于Child 分级为B 级和C 级的患者，建议术后至少24 h 在ICU 监护。
（2）腹水可造成膈肌上抬紧张、肺底不张萎陷，再者肺通气血流比例失调等原因可造成低氧血症。定期复查血气分析，注意充足氧供及合适的通气，术后把握拔管时机，对于可能发生肺水肿的患者，停留气管导管观察。
（3）良好术后疼痛：疼痛会限制患者呼吸，导致通气不足；还会增强炎性反应，导致术后恢复和伤口愈合延迟。凝血功能允许的情况下，应用硬膜外患者自控镇痛（PCEA）较静脉更为理想。
（4）对于术后需使用阿片类止痛药的患者，芬太尼因不产生活性代谢物，是较好的选择［44］，应同时予缓泻剂［45］，避免便秘引起肝性脑病。
（5）限制钠的摄入，减少急性肾功能损伤、腹水及肝性脑病的发生［46，47］。
（作者 周妮曼，审校 池信锦）