瓣膜性心脏病对麻醉决策的影响

有大量的研究针对缺血性心脏病的围手术期风险和预防，关于严重心脏瓣膜病行非心脏手术的前瞻性研究非常有限，大多数的麻醉决策都是源于临床经验和回顾性研究，而非循证基础。2014 年ACC/AHA 指南推荐，如果临床病史或症状提示瓣膜病的存在且已达到需要干预的标准，则瓣膜干预措施应在非心脏手术前实施。

1.主动脉瓣狭窄·AS 患者行非心脏手术前是否仅需要药物治疗或者瓣膜置换或者其他干预措施包括球囊扩张术等，应根据风险收益平衡进行个体化决策，患者的并存疾病、年龄、寿命均应在做决策时考虑在内。对需要择期行非心脏手术的重度AS 患者，管理主要取决于症状的存在和手术的类型［21，22］。对于症状性严重AS 患者，只行急诊手术，择期非心脏手术前应进行瓣膜置换术（即使不考虑非心脏手术必要性也应行瓣膜置换术）；非症状性严重AS 患者可以在合适的麻醉技术下相对安全地行择期低-中风险手术，若行高风险手术，则在术前应仔细评估考虑瓣膜置换术和冠脉搭桥的必要性。在无症状的中或重度AS 患者，建议密切观察。对于有换瓣指征的严重AS 患者行急诊非心脏手术可以考虑主动脉球囊扩张术临时改善患者心功能。

2.二尖瓣狭窄·对有症状的严重MS 患者，应延缓择期手术。无症状的严重MS 患者行非心脏手术应进行心脏评估。ACC/AHA 指南建议有症状的患者（NYHA 心功能分级Ⅱ～Ⅳ）且二尖瓣口面积＜1.5 cm2，或合并二尖瓣狭窄和肺动脉高压的患者行二尖瓣介入和手术治疗。左心房血栓、中至重度二尖瓣反流和严重二尖瓣钙化的患者对球囊扩张术是禁忌［19］。经皮球囊成形术在年轻患者中耐受性良好，然而，对于70 岁以上患者，仅有19% NYHA 分级在Ⅰ～Ⅱ级别，二尖瓣球囊扩张术后5 年死亡率约59%。二尖瓣狭窄患者并存严重PHT 择期非心脏手术需根据风险-受益仔细评估手术必要性，术前应先改善PHT［23］。

3.主动脉瓣关闭不全·根据ACC/AHA 最新指南，由于合并中至重度或重度AR 患者在接受非心脏手术时会存在明显的高风险，因此，应在实施择期非心脏手术前对这些患者进行明确诊断、处理和个体化的风险评估。任何对于AR 的术前评估均应排除并存的AS，因为AS 才是风险更高的首要病变。另外，合并AR 的患者，接受非心脏手术的心脏风险还受患者是否合并其他心脏病变的影响，如冠状动脉病变。

建议对具备以下情形者，最好在拟择期行中度或高风险非心脏手术前，先行主动脉瓣置换或成形修复治疗：合并临床症状的慢性重度AR 患者；或慢性重度AR 患者虽无临床症状，但左心室射血分数已小于50%。另外，对于二叶式主动脉瓣畸形患者，要注意评估主动脉根部和升主动脉扩张程度，以评估是否需要行主动脉手术。然而，有些需要先期实施的主动脉瓣手术却无法在非心脏手术前完成，如有些患者需要行限期非心脏手术处理；另外，有些患者先行主动脉瓣手术所要承担的风险过高；还有些患者则是因为拒绝接受主动脉瓣手术。

尽管证据有限，绝大多数没有症状的重度AR 患者经过精心的术中处理和术后管理，可进行风险在可接受范围内的限期非心脏手术，这些管理措施包括密切关注患者的后负荷控制及液体平衡状态。2014 年AHA/ACC 心脏瓣膜病指南指出：无症状重度AR 成人患者，在恰当的术中管理和术后血流动力学监测下，可以接受择期的中等风险非心脏手术治疗。对于有症状的重度AR 患者，限期非心脏手术治疗应该在仔细权衡和深入考虑各种治疗方案的风险和收益后慎重作出。

4.二尖瓣关闭不全·如果不能确定MR 的严重程度或计划行二尖瓣手术，心导管检查是必要的。老年患者还应该行冠脉造影检查。与狭窄性心脏瓣膜病不同，反流性心脏瓣膜病变往往在不知不觉中进展，在临床症状出现之前已经发生左心室损伤和左心室重构。要避免心肌出现严重或不可逆转的功能障碍必须早期行手术治疗。如果在射血分数＜60%前或左心室收缩期末内径＞45 mm 前施行手术，可能会延长生存期。有症状的患者即使射血分数是正常的，也应该接受二尖瓣手术。相对于二尖瓣置换首选二尖瓣修复术，因为它恢复瓣膜的能力［24］。

建议对具备以下情形者，最好在拟行择期中度风险或高风险非心脏外科手术前，先施行二尖瓣瓣膜置换或二尖瓣成形修复治疗：合并临床症状的慢性原发性重度MR 且左心室射血分数＞30%者；或虽无临床症状但MR 重度且左心室射血功能已经受损（左心室射血分数在30%～60%），伴或不伴有左心室收缩期末内径增加（≥40 mm）者。2014 年AHA/ACC 有关心脏瓣膜病的指南指出：对于无症状重度MR 成人患者，在恰当的术中管理和术后血流动力学监测下，可以接受择期的中度风险非心脏手术治疗，对于有症状的重度MR 患者，限期非心脏外科手术治疗应在仔细权衡和深入考虑各种治疗方案的风险-受益比后决定。