建立在临床研究基础上的围手术期处理意见
1.术前准备
（1）胆道引流：目前，国内专家学者认为血清总胆红素水平＜170 μmol/L 身体状态较好的梗阻性黄疸患者术前可不行减黄治疗，明确诊断后应尽早手术［37］，而对于重度黄疸患者胆红素＞170 μmol/L 主张术前行经皮肝胆道引流术PTCD 或内镜下逆行胰胆管造影ERCP 引流术待黄疸消退全身情况好转后行二次手术。
（2）营养支持和液体治疗：围手术期适当的营养支持和液体治疗对改善患者预后有明显意义，包括白蛋白、血浆、中长链脂肪乳、胶体液或晶体液，使用时注意用量。
（3）凝血功能的改善。
（4）心血管系统功能评估。
（5）血流动力学最优化［38］。
2.术中治疗及保护
（1）血压调控：总胆红素水平对血压影响很大，血清总胆红素＞200 μmol/L 组术中低血压的发生率为67.6%，明显高于总胆红素＜200 μmol/L 组的发生率29.4%（P＜0.01）［39］。胆盐可使儿茶酚胺、5-羟色胺、心肌抑制因子的释放增多，导致小动脉和小静脉痉挛性收缩，毛细血管扩张淤血，通透性增加，致心肌受损，心肌收缩力下降，使血流动力学发生变化。β 肾上腺受体功能障碍，从而使外周血管阻力降低，对内源性或外源性加压素反应不敏感。梗阻性黄疸的患者N0 生成增多［40］，引起血压下降。此外，梗阻性黄疸患者术前常伴有营养不良、低血容量、低蛋白血症等，使得常规剂量的全麻诱导药即引起血压的明显波动，术中应监测循环，使用对循环影响小的麻醉药物，对预计出现的情况进行预防和预处理，及时补充血容量，给予血管活性药物维持血压。
（2）心律失常：杨海松等［41］报道，60%的老年梗阻性黄疸患者伴有各种心律失常，35%有不同程度的心肌缺血、心动过缓，可能是胆盐的作用及胆红素造成的迷走神经张力增高所致，胆汁酸可直接或通过迷走神经兴奋引起心脏的负性肌力作用。另外，术中牵拉胆囊胆总管时引起胆心反射，导致心率减慢、冠状动脉痉挛。因此，术中严密监测血压和心电图变化，一旦发生心律失常应暂停手术，并在必要时给予血管活性药物纠正。此外，胆汁酸引起的心律失常中以窦性心动过速、室性心动过速和心室颤动最为严重，发生率虽然不高，但危险性很大，更应加以重视。
（3）肾功能：梗阻性黄疸（obstructive jaundice，0J）患者肾功能衰竭的发生率为3.4%，总胆红素＞200 μmol/L 组少尿发生率为12.5%，明显高于总胆红素＜200 μmol/L 组的3.9%（P＜0.01）［42］。高胆红素血症使肾脏对缺血的耐受力降低，并对血管收缩物质十分敏感，这就增强了肾脏的缺血损害。Uslu 等［43］证实0J 患者术前的水化作用和内毒素灭活能够明显降低术后肾功能衰竭的发生率，术中给予利尿药，保持尿量1 mL/（kg·h），术后应及时补充血容量，维持肾脏的正常滤过压，对血压难以维持者可选用多巴胺静脉滴注，既可增加心排血量又可扩张肾动脉，增加肾血流量及肾小球滤过率。
（4）凝血功能：Padopoulos V 研究证实，腹腔内出血是0J 患者术后较常见的并发症，主要原因是手术造成大量凝血物质消耗，凝血因子不足或继发性纤溶亢进［44］。0J 时由于肠道内缺乏胆汁酸，脂溶性维生素包括维生素K 的吸收发生障碍，此外，肝细胞本身功能的损坏使凝血因子（如Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ）生成减少，凝血酶原含量减少致凝血功能障碍［45］。术前可给予维生素K 每日注10～20 mg，共3 日，一般可使凝血酶原时间恢复正常，如凝血时间仍比正常值延长10 s 以上，就可能同时存在肝细胞性疾病，可以输注新鲜冰冻血浆以补充凝血因子，使凝血酶原时间恢复正常，术中要加强凝血功能监测及时予以纠正。
（5）内环境的调控：0J 患者常伴有营养不良，肾功能损害继发感染等均可导致水电解质失衡，术前应尽可能改善，术中加强监测及时纠正，并应注意酸碱平衡失调的影响。总胆红素高于200 μmol/L 时低钾血症发生率显著升高［26］，严重低钾血症需同时补给镁制剂，以减少肾小管排钾量，低钾患者亦不易长时间过度通气，避免因低碳酸血症而导致血钾进一步降低。
（6）苏醒延迟：总胆红素＞200 μmol /L 组苏醒延迟发生率明显高于总胆红素＜200 μmol/L 组（P＜0.01）［46］，0J 患者常伴有血浆蛋白浓度降低，药物的血浆蛋白结合率下降，使血浆中游离的药物浓度增高，导致苏醒延迟，尤其是经肝肾代谢的去极化肌松药术后4个成串刺激肌松监测恢复时间会有所延长，临床使用时应注意加强肌松监测，术后拔除气管内导管时应以T0FR 恢复达90 时为宜，以防拔管后出现呼吸抑制，因此术中应酌情减少麻醉药的用量。此外，低温也可使药物代谢和清除减慢，对于手术时间延长的病例，为避免低温引起的苏醒延迟，术中应监测体温，注意保暖，尽量避免室温过低及输入冷库血冷水腹腔冲洗，对于术中出现缺氧、电解质紊乱、代谢性酸中毒等应及时诊断，及早予以纠正。
3.术后并发症的预防
（1）常见并发症：阻塞性黄疸引起的高胆红素血症患者，行外科手术术后并发症发生率为37%～66%，死亡率为8%～28%［47］。术后常见并发症有：①肾功能衰竭，Allisson 报道60%～75%黄疸患者术后发生肾小球滤过率下降，9%发生肾功能衰竭，死亡率50%；②上消化道出血，发病率6%～14%，死亡率45%；③腹腔内感染，发病率5%，死亡率28%；④切口感染，发病率9.7%，死亡率8.3%；⑤败血症，发病率6.4%，死亡率25%；⑥胰腺炎，发病率3.8%，死亡率14.3%［48］。
（2）防治原则：在于积极术前综合评估及术前准备，纠正各种病理生理状态，控制内毒素血症，术前口服胆盐、乳果糖，改善营养状况，预防性使用抗生素，缩短手术时间，术中加强监护、针对性的合理调控，维持循环及内环境稳定，加强器官功能保护等措施。
（作者 王艳玲，审校 黑子清）