麻醉决策和处理
1.前置胎盘产妇对麻醉的影响·前置胎盘产妇常因术前失血而导致贫血，引起围手术期血流动力学的不稳定，对于麻醉的耐受性较差，并且麻醉医师麻醉前准备时间较为仓促，提前制定好麻醉抢救预案是明智之举［18］。
2.建立在临床研究基础上的围手术期处理建议
（1）术前准备：处理要点如下［19，20］。
1）住院治疗，绝对卧床休息，左侧卧位，注意外阴消毒及卫生。
2）定时、间断给氧，以提高胎儿的血氧供应，禁止性交及阴道检查，避免过多的腹部检查等局部刺激，保持大便通畅，减少屏气。
3）临床监护，除注意一般的血尿常规及生命体征变化外，须严密观察阴道出血量、次数及阴道排液情况，注意胎心，记数胎动，定期系统地进行尿雌三醇（E3）的测定和生物物理评分，以监测胎儿、胎盘功能及胎儿宫内情况。
4）B 超声检查，了解胎盘附着部位、大小、厚度、有无植入等情况，以便估计期待的期限；Hul 等［21］的研究显示，对前置胎盘并发胎盘植入者，术前明确诊断行择期剖宫产术终止妊娠者预后最佳。对前次剖宫产术后再次妊娠、胎盘位置异常者应进行充分术前评估。Dwyer等［22］提出，超声检查对胎盘植入的准确率为80%，但MRI 在肥胖者及后壁胎盘患者的诊断中较超声检查更具明显优势，且MRI 可更准确地判断胎盘植入深度。
5）根据病情使用止血、宫缩抑制剂。
6）积极输血，纠正贫血。
（2）麻醉的选择：应该根据母体的情况及胎心情况考虑。Hong 等研究发现与全麻相比，行硬膜外麻醉的前置胎盘四级孕妇术中血流动力学更加平稳，术中输液需求量较少，术后血细胞比容下降程度低，失血量和Apgar 评分（1 min 和5 min）无差别［23］。但凡母体有活动性出血、低血容量休克，有明确的凝血功能异常或DIC，全身麻醉是唯一安全的选择，如母体和胎儿的安全要求在5 ～10 min 内进行剖宫产，全麻亦是最佳选择。母体情况尚好而胎儿宫内窘迫时，应将产妇迅速送入手术室，经吸纯氧行胎儿监护，如胎心恢复稳定，可选用椎管内阻滞；如胎心更加恶化应选择全身麻醉［24，25］。
有创监测：孕妇行剖宫产手术时，采用有创直接动脉血压监测技术［26］，能较及时、准确地反映血压的变化，以便及时采取有效措施维持血压的稳定，对保障产妇生命安全具有重要意义。同时动脉测压导管还是动脉血标本采集的理想途径，避免对患者反复穿刺而造成伤害。采用颈内静脉置管，一方面可以通过中心静脉输液补充血容量，另一方面可以测定中心静脉压，指导输液。开通静脉通路后，先补充一定量的液体，以补充基础生理需要量，同时可有效维持术中循环功能稳定，优化血液流变状态，改善微循环灌注，提高患者对失血的耐受性，减少手术时不必要的异体血输注。
（3）麻醉药物的使用：对前置胎盘产妇如果没有活动性出血可考虑实施腰硬联合麻醉，给予的药物剂量可酌情减少；对于急性大出血前置胎盘孕妇，常常是一经发现将立即实施剖宫产术，不完善的术前准备使得全身麻醉成为首选方式。针对前置胎盘剖宫产的临床研究报道较少：有报道使用异戊巴比妥200 mg、琥珀酰胆碱60 mg，诱导行气管插管，60%笑气维持开始剖宫产，胎儿娩出后静脉泵注异丙酚3 ～5 mg /（kg·h），该方案患者无明显疼痛和神经并发症，胎儿Apgar 正常［27］。
（4）术中治疗及保护：临床医师应对凶险型前置胎盘引起高度重视。建立2 条以上畅通的静脉通路，同时行中心静脉置管，术前即可开始输血补液提高血容量。
1）手术切口位置应尽量避开胎盘主体附着处，甚至可采用古典剖宫产术式行体部切口。
2）准备充足血源，寻求经验丰富的麻醉医师及重症监护室的积极配合：完全性前置胎盘孕妇行剖宫产术时，术中出血一般较急，出血量大，几分钟内可达数百毫升甚至上千毫升，而且止血较困难［28，29］。因此，术前要配好一定量血液，以免术中出血凶猛，病情发展迅速。当患者出现大出血时，首选胶体液和晶体液共同输入快速扩容。大量输入等渗晶体液，短时间内晶体液会转移至组织间隙，可能在血容量尚未完全纠正时出现周围组织水肿。适时补充胶体液可弥补单纯晶体液的不足，具有扩容迅速、输液量小、作用持续时间长等优点，对凝血机制影响轻，改善微循环效果明显。在没有充足血源的情况下使用，可减少术中血液有效成分的丢失，保持有效循环容量，维持血流动力学稳定［30］。
3）大量输血的凝血功能管理：同时应重视对大出血患者凝血功能的监测。当外科操作无法控制出血或活化部分凝血酶时间高于正常1.5 倍以上时，应根据血浆丢失量适量补充新鲜冰冻血浆，同时输入凝血酶原复合物［31］。大失血时的丢失、消耗及大量输血的稀释使体内纤维蛋白原和血小板减少，应及时输注纤维蛋白原和血小板。血小板≥50×109/L、纤维蛋白＞1.0 g/L 即可维持正常凝血功能［32］。
4）血液回收机的应用。
（作者 邢纪斌，审校 黑子清）