预防哮喘和减少并发症的围手术期处理建议
哮喘患者的气道高反应特性决定了气管的收缩与舒张功能处于一种脆弱的平衡状态，围手术期预防和处理的关键是维持这一平衡。哮喘患者的麻醉处理应将预防放在首位。术前加强肺功能锻炼，以使FEV1 提高15%；原治疗哮喘用药不必在术前停用；精神抑郁可诱发哮喘，术前可应用抗焦虑药如地西泮和咪达唑仑等；由于糖皮质激素发挥呼吸道局部效应需一段时间，所以预防性给药尤为重要（可提前3 日用药）；可用舒张呼吸道的药物缓解呼吸道阻塞程度；应用抗胆碱药减少呼吸道分泌物和拮抗迷走神经张力；有过敏性体质者使用抗组胺药。
气道高反应性患者麻醉期间支气管痉挛发作的诱因主要有以下方面：①气管内插管不当。如浅麻醉下插管或拔管激惹气管黏膜肌肉，气管插入过深刺激隆突等均引起神经节后胆碱能纤维释放乙酰胆碱而诱发支气管痉挛，是主要的诱因［29］；②麻醉深度不够，不能有效抑制气管导管刺激或手术刺激引起的神经体液反射；③药物选择不当，如采用箭毒、吗啡或快速输注低分子右旋糖酐均可激惹肥大细胞释放组胺；④分泌物等对气道的刺激；⑤其他诱因，如硬膜外阻滞平面过广（交感神经阻滞，迷走神经功能相对兴奋）、输血、体外循环开放主动脉后等均可诱发气道痉挛。
防止支气管痉挛急性发作，最重要的原则是在气管插管前对气道进行充分的麻醉。全麻诱导前即刻吸入β2 受体激动剂或应用抗胆碱药是可行的方法；正确选择麻醉药物如应用异丙酚、氯胺酮和吸入麻醉药诱导及维持，但有过敏性体质者慎用异丙酚，禁用硫喷妥钠、吗啡、琥珀胆碱，尽量选用不释放组胺的肌松药；插管前静脉注射麻醉性镇痛药及利多卡因（1.5 ～2 mg/kg）可减轻呼吸道反应性，但也有资料报道插管前3 min 静脉给予1.5 mg/kg 利多卡因不能抑制插管诱发的哮喘患者支气管收缩，而在插管前15 ～20 min 吸入沙丁胺醇则可有效地抑制［36］。气管内注入利多卡因可引起支气管痉挛应避免。插管不宜过深。全麻要维持足够的深度；术中充分补充晶体液。避免使用PEEP；慎用新斯的明，吸痰及拔管时保持一定麻醉深度，也可持续滴注利多卡因下拔管。
拔管时机和技巧是值得思考和关注的问题。“理想”的拔管指征有可能会导致支气管痉挛的发生。尽管有“早一点”或“迟一点”拔除气管导管的不同观点，但这并不是问题的关键。因为拔管时机应在麻醉医师的可控之中。支气管痉挛比呼吸肌力不够更难以控制［37］。对于哮喘患者，拔管前维持气道的“安宁”至关重要，拔管前使用丙泊酚、瑞芬太尼、利多卡因等可实现这一状态。在维持患者气道“安宁”的状态下逐渐恢复患者的呼吸功能达理想状态，然后迅速停用药物，刺激患者皮肤，待患者稍有体动或呛咳、吞咽反应后立即拔除气管导管，并给以面罩吸氧或适度辅助呼吸。
1.可选用的药物·围手术期哮喘控制，可使用GINA 指南建议的哮喘缓解用药，是指按需使用的药物。这些药物通过迅速解除支气管痉挛从而缓解哮喘症状，其中包括速效吸入β2 受体激动剂、全身用激素、吸入性抗胆碱能药物、短效茶碱等。
（1）激素：激素是最有效的控制气道炎症的药物。给药途径包括吸入、口服和静脉应用等，吸入为首选途径。吸入激素的局部抗炎作用强；通过吸气过程给药，药物直接作用于呼吸道，所需剂量较小。通过消化和呼吸道进入血液后药物的大部分被肝脏灭活，因此全身性不良反应较少。研究结果证明，吸入激素可以有效地减轻哮喘症状、提高生命质量、改善肺功能、降低气道高反应性、控制气道炎症，减少哮喘发作的频率和减轻发作时的严重程度，降低病死率。当使用不同的吸入装置时，可能产生不同的治疗效果。多数成人哮喘患者吸入小剂量激素即可较好的控制哮喘。过多增加吸入激素剂量对控制哮喘的获益较小而不良反应增加。由于吸烟可以降低吸入激素的效果，故吸烟患者须戒烟并给予较高剂量的吸入激素。严重急性哮喘发作时，应经静脉及时给予琥珀酸氢化可的松或甲泼尼龙。
（2）短效β2 受体激动剂（SABA）：常用的药物如沙丁胺醇（salbutamol）和特布他林（terbutalin）等。这类药物松弛气道平滑肌作用强，通常在数分钟内起效，疗效可维持数小时，是缓解轻至中度急性哮喘症状的首选药物，也可用于运动性哮喘。如每次吸入100～200 μg 沙丁胺醇或250～500 μg 特布他林，必要时每20 min 重复1 次。这类药物应按需间歇使用，不宜长期、单一使用，也不宜过量应用，否则可引起骨骼肌震颤、低血钾、心律失常等不良反应。压力型定量手控气雾剂（pMDI）和干粉吸入装置吸入不适用于重度哮喘发作。
（3）茶碱：具有舒张支气管平滑肌及强心、利尿、扩张冠状动脉、兴奋呼吸中枢和呼吸肌等作用。据资料显示，低浓度茶碱具有抗炎和免疫调节作用。作为症状缓解药，尽管现在临床上在治疗重症哮喘时仍然静脉使用茶碱，但短效茶碱治疗哮喘发作或恶化还存在争议，因为它在舒张支气管，与足量使用速效β2 受体激动剂比较无任何优势，但是它可能改善呼吸驱动力。茶碱静脉用药的负荷剂量为4～6 mg/kg，维持剂量为0.6～0.8 mg/（kg·h）。由于茶碱的“治疗窗”窄，以及茶碱代谢存在较大的个体差异，可引起心律失常、血压下降，甚至死亡，在有条件的情况下应监测其血药浓度，及时调整浓度和滴速。茶碱有效、安全的血药浓度范围应在6～15 mg/L。影响茶碱代谢的因素较多（如发热性疾病、妊娠，抗结核治疗可以降低茶碱的血药浓度）；而肝脏疾病、充血性心力衰竭以及合用西咪替丁或喹诺酮类、大环内酯类等药物均可影响茶碱代谢而使其排泄减慢，增加茶碱的毒性作用，应引起临床医师的重视，并酌情调整剂量。
（4）抗胆碱药物：吸入抗胆碱药物如溴化异丙托品、溴化氧托品和溴化泰乌托品（tiotropium bromide）等，可阻断节后迷走神经传出支，通过降低迷走神经张力而舒张支气管。其舒张支气管的作用比β2 受体激动剂弱，起效也较慢，但长期应用不易产生耐药，对老年人的疗效不低于年轻人。
本品有气雾剂和雾化溶液2 种剂型。经pMDI 吸入溴化异丙托品气雾剂，常用剂量为20～40 μg，每日3～4 次；经雾化泵吸入溴化异丙托品溶液的常用剂量为50 ～125 μg，每日3 ～4次。溴化泰乌托品系新近上市的长效抗胆碱药物，对M1 和M3 受体具有选择性抑制作用，仅需每日1 次吸入给药。本品与β2 受体激动剂联合应用具有协同、互补作用。本品对有吸烟史的老年哮喘患者较为适宜，但对妊娠早期妇女和患有青光眼或前列腺肥大的患者应慎用。
2.术中支气管痉挛的处理·由于手术和麻醉因素的参与，目前还没有制定出针对术中哮喘发作的诊疗指南，但国际上多次修改的哮喘患者诊疗指南［38］对术中哮喘患者急性发作的处理有着非常重要的指导意义。
对于术中哮喘急性发作，首先是正确快速的诊断，去除诱因，其次是加压给氧，以避免缺氧，对于区域麻醉，肌松药有助于鉴别通气困难是支气管痉挛引起，还是呼吸肌紧张或咳嗽所致。通过加深麻醉（提高吸入麻醉药浓度、氯胺酮、异丙酚等）可以缓解大部分支气管痉挛，对于不能缓解的可以静脉给予或吸入拟交感类药物和抗胆碱药，在使用β 受体激动药时应常规预备抗心律失常药如利多卡因；严重支气管痉挛不适合高浓度吸入麻醉药，因为药物很难在呼吸道中运输，而且在未达到所需的支气管扩张效果以前可能已出现严重的低血压；正确快速使用糖皮质激素，最好用氢化可的松琥珀酸钠100 ～200 mg 静脉注射，但激素的抗炎治疗并不能立即减轻症状；伴低血压者给予麻黄碱，紧急时肾上腺素0.1 mg 静脉注射；酌情慎用氨茶碱，不推荐和β 受体激动药同时使用，吸入麻醉可以升高血浆中茶碱的浓度，可引起心律失常，必要时可分次小剂量（每次＜50 mg，总量250 mg）；调整呼吸参数，保证有效的潮气量，必要时手控通气；利多卡因（5 mg/kg）雾化吸入可抑制组胺诱发的支气管收缩，缺点是先有激惹呼吸道引起呼吸道张力增高的过程，利多卡因和沙丁胺醇（1.5 mg）复合吸入则可以提供更好的呼吸道保护作用，效果优于单用利多卡因或沙丁胺醇雾化吸入。
（作者 宋福荣，审校 黑子清）