（一）心脏移植

目前全世界300 多个心脏中心进行心脏移植，总例数已超过7 万例，每年3 000 多例，30日手术死亡率5%～10%。国际心肺移植学会（ISHLT）2009 年对心脏移植统计结果表明，术后受者平均手术存活率95%，1 年、3 年、5 年存活率为84.5%、78.0%、71.4%［5］，以后每年以4%死亡率递减，最长存活病例已超过30 年。根据国际多中心研究结果显示死亡原因22%为急性心力衰竭，22%为感染，15%为排斥反应，随着移植时间延长冠状动脉病变和恶性肿瘤等也是主要死亡原因。手术后6 个月内感染和排斥是大部分死亡原因，增加死亡率的其他相关因素为机械呼吸依赖、再次心脏移植、手术前应用心室辅助装置或球囊反搏、受体年龄＞65 岁、供体年龄＞50 岁、受体或供体为女性。对移植心脏进行功能评估时，以下因素应予考虑。

（1）心脏移植物血管病变（CAV）是影响心脏移植物长期存活的主要因素。冠脉造影结果显示，移植术后1 年、5 年、8 年、10 年CAV 的罹患率为8%、32%、43%、52%［5，6］。CAV 是一种加速型冠状血管阻塞性疾病，其组织学特点主要是冠状动脉内膜呈加速性、弥漫性同心圆样增厚，从而导致冠状动脉管腔狭窄，最终引起移植心脏供血不足［7］，病变内膜中伴有从血管中层迁移而来并增殖的平滑肌细胞和浸润的单核炎症细胞，如淋巴细胞、巨噬细胞。病变主要影响移植心脏的动脉、小动脉、毛细血管和静脉，而不累及受者的其他血管。

因为移植心脏为去神经心脏，仅靠体液机制调节，供体心脏与受者之间无有效的疼痛反射弧，故CAV 往往无心肌缺血或心肌梗死相关的心绞痛发作，症状常表现为室性心律失常、充血性心力衰竭及猝死等。因此，病史的诊断价值就显得有限。目前对CAV 尚无特异性诊断指南。当前的诊断方法主要有侵入性和非侵入性两大类，侵入性诊断手段多为在移植后进行年度的常规冠状动脉造影，造影发现冠状动脉主要分支的任何一支，或其第一级分支管腔内径减少达50%以上时，即可以诊断为CAV。非侵入性诊断手段可改善诊断率，较为敏感的方法包括了多巴酚丁胺超声心动图负荷试验和运动核素显像。CTA 和MRI 在分级中的应用价值，使其在未来的研究中也具有积极的作用。

（2）免疫排斥反应是影响心脏移植术后存活率的最重要因素，应用免疫抑制剂具有不同的毒副作用，患者需终身服药，这不仅会导致严重的机会感染和恶性肿瘤的发生，而且长期使用免疫抑制剂所引起的移植器官血管病变将最终导致移植物功能丧失。关于免疫抑制剂对麻醉决策的影响将在下文详述。

（3）关于冠脉疾病及心功能不全患者的评估详见本书有关章节，本文不另赘述。