（三）肝移植

虽然目前国内外肝脏移植的技术不断提高，围手术期死亡率降低和受体生存率升高，但长期生存率和术后生活质量与人们的期望仍有较大差距，患者获得80%的一年存活率和更低的长期存活率，所付出的是巨额医药费用和长期服用免疫抑制剂等药物，同时可能有各种移植术后的并发症发生，生活质量较差。国内外已有多项回顾性研究分析影响肝脏移植受体术后生存时间的主要因素，所分析的范围为受体术前、术中、术后各种影响移植术后生存的因素如受体术前状况、供肝质量、手术时机、供受体免疫学配型、术中处理方法、免疫抑制剂使用、术后并发症等。

（1）移植术前受体肝功能Child 分级每增加1 级，其相对危险度为前者的1.676 倍，但PS（移植前状态UN0S 分级）的差异无显著性，移植术前受体肝功能状况是影响术后生存时间的一个重要因素，尽量选择在患者肝功能较好时，或者当患者肝功能差时通过人工肝等措施使患者肝功能水平恢复到较好的程度可能有助于患者术后生存时间的延长。人工肝脏支持系统（artificial liver support system，ALSS）应用人工合成或设计的材料和方法对肝脏功能进行替代，对于晚期重型肝炎患者而言，有必要采用人工肝支持系统来暂时地发挥肝功能支持作用、改善内环境，延长患者的安全等待时间，提高手术耐受性，为肝移植提供桥梁性的过渡［8，9］。进行ALSS 治疗后，肝功能获得改善，血胆红素、内毒素水平明显下降，水、电解质紊乱得以恢复正常，机体术前的内环境失衡得到纠正，从而有效地改善了患者的一般情况，可以更好地耐受手术，为移植创造条件，术后对于移植肝功能发挥欠佳者为供肝细胞功能的恢复提供时间。发生急性排斥反应时，同时可以去除抗原及免疫复合物，帮助渡过排斥反应期，有利于移植肝功能的恢复。

（2）术后出现急性排斥反应的患者的相对危险度是没有出现急性排斥反应的2.537 倍，故合理地选择免疫抑制剂，制定个体化的免疫抑制剂治疗方案，预防和控制急性排斥反应的发生，有利于受体获得较长的术后生存时间。20 世纪90 年代，充满了CsA 和FK506 谁优之争，但没有结论，结果是出现两种方案即CsA+AZa+Pred 及FK506+Asa+Pred 并驾齐驱，任人选择。以后出现了晓悉（即MMF），其优点是和CsA、FK506 都有协同作用，没有骨髓抑制作用，不引起高血压、糖尿病，目前几乎替代了AZa，使移植物慢性失功能减少到3%，形成了新的标准方案，即CsA 十MMF+Pred 或FK506+MMF+Pred。随着移植术后长期存活者的增加，移植肝和联合移植的肾、肠功能丧失也增加，其常见原因是慢性排斥反应［10］。现在使用免疫抑制剂的观念有两点转变，一是改变急性排斥的“逆转”用药为“防止”用药，因为急性排斥发生次数越多，越容易增加慢性排斥的发生，二是在长期应用免疫抑制剂时，着眼于防止慢性排斥。

（3）经典原位肝移植需要把病肝连同肝后下腔静脉一并切除，同时要阻断门静脉的血流，这会导致部分患者严重的血流动力学和代谢功能的紊乱。患者在术前和术中是高排低阻型血流动力学障碍，在术前慢性肝病患者引起肺血管舒张，使肺循环阻力降低，同时伴有心排血量增加，无肝期前部分患者出现容量依赖性的肺动脉高压［11］。在无肝期间静脉回心血量减少引起血压下降，心排血量减少；肠道淤血、肠壁水肿；肾脏淤血可加重原有的肾功能损害；细胞无氧代谢加强，酸性代谢产物增加；门静脉压力的进一步升高，增加手术中的失血量等，术后循环阻力均增高，肺循环阻力比体循环阻力增高更显著。在无肝期中静脉-静脉转流时，由于离心泵的作用，体循环阻力显著下降，反射性地引起肺动脉高压，新肝期开始后，由于回心血量的增加，有严重的肺水肿倾向，易导致术后的呼吸功能不全和肺部感染。