(一)功能评估

(一)功能评估

大多数有临床意义的出血紊乱都能在术前访视中察觉。通过仔细询问病史,了解有无出血史,有无出血性疾病的家族史,有无严重肝脏疾病史,有无严重营养障碍,对我们初步判断患者有无凝血功能的异常及这种异常是遗传性还是获得性的有重要意义。由于许多药物都能抑制凝血功能,准确的用药史是非常重要的,例如,阿司匹林抑制血小板功能,氯丙嗪、普鲁卡因酰胺延长APTT。仔细的体格检查,也能发现一些有临床意义的体征,比如患者有瘀点说明有血小板质或量的异常或血管缺乏完整性;凝血因子缺乏常表现为皮下瘀斑或深部血肿。仔细的询问病史和查体还能发现一些能够导致凝血功能紊乱的伴发疾病,如肝脏疾病、吸收不良和严重营养不良。

凝血功能检查项目多,指标繁杂,目前还没有一个单一的实验检查能够完整地反映患者的凝血功能。作为麻醉科医师,主要应了解那些判断有无凝血功能障碍及凝血障碍性质的基本实验和指标,大多数凝血功能紊乱通过外周血涂片,检查血小板计数、出血时间(bleeding time,BT)、凝血酶原时间(prothrombin time,PT);激活的部分凝血活酶时间(actived partial thrombplastin time,APTT)、凝血酶时间(thrombin time,TT)等检查明确[7]

1.血小板计数和功能·毫无疑问,血小板计数明显减少将导致凝血功能紊乱。血小板减少和出血的关系并不确定,对于外科患者,当血小板计数<100×109/L,在做大手术时可能出血较多;在需大量输血的患者,血小板计数<50×109/L,术中常发生较明显的出血。外科手术患者比日常生活时对血小板的需求大5 ~10 倍。急性血小板减少常导致外科出血增加,故外科手术前若为急性血小板减少,应输入血小板。慢性血小板减少,对凝血功能的影响要小于急性血小板减少。慢性血小板计数减少的患者,当血小板计数<50×109/L 时,才导致术中出血明显增加。这种患者术前50×109/L 的血小板可以认为是能够接受的。

在血小板功能受损时,即使其数量正常,正常的凝血功能也会受到损害。药物和疾病可能损害血小板功能,常见的药物有乙酰水杨酸(ASA)、非类固醇抗炎药(NSAD)。使用ASA 后,对环氧化酶系统的抑制可阻止由花生四烯酸(arachidonic acid)合成血栓素A2,没有血栓素A2,血小板对血管损伤的黏附、聚集能力将大为降低。一些疾病也影响血小板功能,如脓毒血症,内毒素强烈抑制血小板的黏附和聚集能力。如怀疑有血小板功能异常,传统的方法是做血小板功能试验,目前最常用的是出血时间,其他还有血小板聚集试验,全血聚集试验、流式细胞仪和血块收缩试验。

2.出血时间(BT)测定·BT 是指做一不变宽度和深度的切口后,测定止血的血小板凝块形成的时间,正常值<10 min。意义:血小板减少或功能异常是BT 延长最常见的原因。任何原因所致的BT 延长都预示着术中出血将增加。在已知用了抑制血小板功能药物的手术患者,术前应常规测定BT,以了解血小板功能并估计外科出血的危险性。

3.凝血酶时间(TT)测定·将标准化凝血酶液加入受检血浆,观察血浆凝固所需的时间,即为凝血酶时间。正常值为16~18 s。TT 延长(超过正常对照3 s 以上)提示血液含肝素或类肝素物质,纤维蛋白原减少,纤维蛋白降解产物(FDP)的抗凝活性增高。

4.血浆凝结性的测定·凝血酶原时间(PT)和激活的部分凝血活酶时间(APTT)是临床实践中应用最为广泛的凝血功能试验,它们主要反映血液凝血因子缺乏或功能紊乱的情况,可以用于有凝血因子紊乱者做诊断性筛选、监测凝血因子紊乱的治疗效果、诊断外科出血的原因、监测肝素抗凝治疗、了解手术及有创检查或治疗是否有禁忌证。

PT 和APTT 延长超过正常对照值说明患者有一定程度的凝血功能损害。外科或麻醉医师最为关切的莫过于拿到异常的检查结果,我们如何去评价患者的凝血功能?是否还应做进一步的检查和处理?患者能否接受手术?迄今为止,尚无研究能够确定凝血功能检查和外科出血之间的必然关系,在分析、评估检查结果时,应根据患者的具体情况,拟做手术做具体分析,基本原则如下。

(1)仅有PT、APTT 轻度异常应结合有无出血性疾病病史和所做手术大小来决定。在大多数患者,只有PT、APTT 轻度异常并不值得特别在意,特别是如患者没有出血的病史、症状和体征时,或将做的手术很小时。

(2)术前检查发现PT、APTT 异常,哪些情况需做进一步凝血功能检查?

1)病史:有出血可能的内、外科疾病,如前置胎盘、肝脏疾病、一些恶性疾病;以前有出血病史;用了导致凝血紊乱的药物,如抗凝剂、ASA。

2)体检:发现有瘀点和瘀斑;大的外科手术,如体外循环、器官移植、全髋置换术、脊柱手术等。

3)凝血功能的检查内容:除重新测定PT、APTT 外,应做凝血图;血小板功能测定,甚至相关凝血因子测定。

(3)严重凝血功能紊乱的处理:如PT、APTT>正常值的1.5 倍,需进一步凝血功能检查,确定凝血异常的原因。PT、APTT 延长除凝血因子缺乏外,血小板功能障碍、纤维蛋白原减少、纤溶亢进等原因均能使其延长。避免盲目用新鲜冰冻血浆(FFP)治疗。如结果证实PT、APTT 延长确系凝血因子缺乏所致,应输入新鲜冰冻血浆(FFP)治疗,若手术较大,还应准备足量的FFP 供术中使用。

5.纤维蛋白原测定·纤维蛋白原在肝脏合成,其血浆分布容积也类似于其他大多数凝血因子(Ⅷ因子除外),故可用推断其他凝血因子下降的程度。稀释性凝血过程:若仅输入压积红细胞,随着血容量被替换,血纤维蛋白原浓度迅速下降,其他凝血因子浓度也相应下降。若替换一个血容量,血纤维蛋白原浓度将下降30%~50%。若输入全血,血纤维蛋白原浓度下降要慢得多。在消耗性凝血过程:在输入压积红细胞时,血纤维蛋白原浓度下降将快得多,而输入全血时也有明显的纤维蛋白原浓度下降。

6.血栓弹力描记图(thromboelastography,TEG)·可以动态观察血液凝固过程的变化,包括凝血原酶、凝血酶和纤维蛋白的形成速度;纤维蛋白溶解的状态以及所形成凝血块的坚固性和弹力度等;还可以用于检测血小板的数量和功能异常。其结果快速准确,而且能较全面地反映整体出凝血功能状态。TEG 基本的参数包括:反应时间(R)即血样放在TEG 分析仪内到第一块纤维蛋白凝块形成之间的一段潜伏期,其正常值为6~8 min;血块生成时间(K),取决于内源性凝血因子、纤维蛋白原和血小板的活力,R+K 时间正常值为10 ~12 min;血块生成率(α角),与纤维蛋白原浓度及血小板功能状态有关,正常值为50°~60°;最大宽度(MA),纤维蛋白及血小板的状态对其数值影响最大,正常值为50~70 mm;血块溶解指数(CLI),正常值应大于85%;全血块溶解时间(F)正常值大于300 min。低凝状态时,R、K 延长,α 角缩小,MA 减小。血小板减少或功能不良时,MA 减小。当CLI<85%或F<300 min 时结合临床就可检出纤溶亢进的存在。Pivalizza 等报道肝素酶修正的全血TEG 能为再灌注期存在肝素样活动提供强有力的证据,从而指导鱼精蛋白的应用,鉴别再灌注期异常出血的原因。

7.Sonoclot 标记曲线图·通过Sonoclot 分析仪可了解术中凝血的全过程,包括抗凝因子、纤维蛋白、凝血因子、血小板功能和纤溶系统的变化,预测术后出血,鉴别出血原因,从而进行正确的处理。Sonoclot 分析仪的优势还在于信号曲线容易解释,可以较快得出结果,凝血级联检仅需几分钟,有关血小板功能的信息也只需10 ~30 min。Sonoclot 标记曲线上表现为SonACT 段、纤维蛋白的凝集速率段、血小板功能段及纤溶段。SonACT 段与常规ACT监测一致,主要与凝血因子有关。高凝患者,其SonACT 段明显缩短;如果凝血因子缺乏或受抗凝治疗影响,SonACT 段是延长的。纤维蛋白的凝集速率段主要与纤维蛋白原含量有关,它的斜率越大,表示收缩越强。血小板功能段曲线越陡,斜率越大,说明血小板功能越强。