肝硬化对麻醉决策的影响

1.麻醉方法的选择［8，26］·麻醉方法的选择应根据手术的类型、患者的全身情况及肝功能的状况等全面考虑。因为麻醉药物不同程度地在肝脏完成分解代谢，所以肝功能损害的患者的麻醉只要满足手术要求，应尽可能选择简单、对肝脏功能和循环干扰小的麻醉方法。

（1）局部麻醉与神经阻滞麻醉：局部小手术、不合并凝血功能障碍患者的手术，尽可能选择局部麻醉或区域神经阻滞麻醉，可以减少交感神经兴奋引起的肝血流下降。区域麻醉的使用可大大减少全身麻醉药物的使用。

（2）椎管内麻醉：对不合并凝血功能障碍的患者中腹部、下腹部、肛门会阴部和下肢手术选椎管内麻醉，可减少各种并发症及助于内脏功能的恢复［27］。但由于个体差异，即使凝血功能正常患者，也可能出现硬膜外出血和血肿形成，所以严重肝功能障碍患者选硬膜外阻滞或蛛网膜下腔阻滞须慎重。

（3）全身麻醉：对于全身情况较差及颅脑、脊柱、心胸等手术或不宜选择区域阻滞的腹部手术应选全身麻醉。

2.麻醉药物的选择［8，28-30］·首先要考虑到麻醉药物与肝脏的相互作用。尽可能选用对肝毒性较低、非经肝脏代谢、作用时间短、苏醒快的短时效麻醉药物。肝硬化的患者各类麻药使用如表3-2-4 所示。

表3-2-4　各类麻醉药物在肝硬化患者中的应用

由于在肝病患者中，非去极化肌松剂的分布容积增大，因为初始剂量需加大；另由于假性胆碱酯酶活性的下降、胆汁分泌减少及分布容积的增大，肌松剂的作用时间会一定程度地延长，因此维持量应适当减少。

Wang［31］等在一个病例数为94 例的随机对照试验中得出，在肝硬化的患者中，麻醉中使用右美托咪定可以提高术中血流动力学稳定，减少应激反应及降低炎症水平，但不影响免疫系统功能。