使用抗凝药物对麻醉决策的影响

使用抗凝药物后，能否进行椎管内麻醉及区域内麻醉的决策将受到影响。对使用肝素治疗的患者使用椎管内麻醉，出血风险增加，风险因素有：①穿刺及最后使用肝素间隔小于60 min；②有损伤的穿刺；③复合使用了其他抗血小板的药物。大部分文献中使用类似的指南：患者本身有凝血功能障碍或最后一次使用肝素间隔小于1 h 不行椎管内麻醉。半数脊柱血肿与导管拔除相关，因此，肝素应停止使用2～4 h 后再进行导管拔除。表4-2-4 为脊柱血肿和椎管内麻醉的风险分析［14］。

表4-2-4　椎管内麻醉导致脊柱血肿的风险因素和估计发生概率

围手术期使用低分子肝素作为长期使用华法林患者的过渡治疗方式被广泛地使用于临床中。肝素桥接治疗造成脊柱血肿的可能也存在。低分子肝素使用后至少10～12 h 后再行穿刺操作；如使用大剂量低分子肝素则至少24 h 后再行操作；术前2 h 内使用过低分子肝素的患者不应行穿刺。术后6～8 h 后重新使用低分子肝素，拔除导管距最后一次使用低分子肝素至少10～12 h。

口服华法林导致PT 延长，PT 对Ⅶ和Ⅹ因子反应较灵敏。INR＞1.2 说明Ⅶ因子下降至55%，INR=1.5 时说明Ⅶ因子活性大概为基础值40%，此时仍能够保证正常凝血。美国区域麻醉和疼痛医学学会（The American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine，ASRA）建议椎管内麻醉时需停止使用华法林至少4～5 日，建议在INR 低于1.5 时才行导管拔除术。

磺达肝素钠使用时，区域麻醉时可使用单次针刺，无创针，但避免使用导管。

直接凝血酶抑制剂（如达比加群）关于区域麻醉时缺乏研究，建议避免行区域麻醉。