（一）功能评估
1.活动能力评估
（1）心功能分级：目前常用的心功能分级标准有美国纽约心脏病协会（New York Heart Association，NYHA）心功能分级与加拿大心血管病学会（Canadian Cardiovascular Society，CCS）心功能分级，详见表2-3-1。
表2-3-1 NYHA 心功能分级与CCS 心功能分级
（2）代谢当量评估：代谢当量（metabolic equivalent，MET）指的是60 岁、体重70 kg 的成年男性在静息状态下每分钟每千克体重耗氧量，即3.5 mL。依据MET 水平可将活动能力分为极佳（＞10 MET）、良好（7～10 MET）、一般（4～6 MET）、低下（＜4 MET）或未知。
表2-3-2 常见日常活动与代谢当量对应表
（3）负荷试验：对于未知MET 的患者可进行运动平板负荷试验。风险升高但心功能容量极好（＞10 MET）的患者，无须进一步的运动试验和心脏影像学检查，可进行手术（Ⅱa，B）；风险升高但心功能容量未知的患者，在治疗可能改变的情况下，运动试验评估心功能容量是合理的（Ⅱb，B）；风险升高但心功能容量未知的患者可以考虑行心肺运动试验（Ⅱb，B）。
风险升高但心功能容量中到好（4≤MET＜10）的患者，无须进一步的运动试验和心脏影像学检查并进行手术（Ⅱb，B）；风险升高且心功能容量差（MET＜4）或未知的患者，在治疗可能改变的情况下，可以进一步行运动试验和心脏影像学检查评估心肌缺血（Ⅱb，C）。对非心脏手术的低危患者，常规使用无创负荷试验筛查无用（Ⅲ，B）。
表2-3-3 代谢当量（MET）与运动平板试验的关系
2.辅助检查
（1）静息心电图：静息心电图是筛查心肌缺血、心肌梗死最常用的无创检查。心肌梗死可出现有Q 波及无Q 波两种特征：有Q 波提示透壁性心肌梗死，无Q 波表示为非透壁性或心内膜下心肌梗死；T 波、STT 段及R 波常出现改变，或呈传导异常。但心电图在相当一部分心肌梗死病人仍属正常，因此不能完全根据心电图改变来判断病情［4］。
破碎QRS（fragmented QRS complex，fQRSc）指的是心电图上R′SR 表现的QRS 波形。近年来在提示心肌梗死预后方面逐渐得到重视。尤其是当有2 个以上相邻导联出现fQRSc 波形时，提示可能存在陈旧性心肌梗死［5］。
根据2014 年欧洲心脏病学会（European Society of Cardiology，ESC）与欧洲麻醉学会（European Society of Anaesthesiology，ESA）共同修订的非心脏手术的心血管评估与管理指南中对稳定患者行择期非心脏手术的术前心功能评估检查的建议［6］，对有以下疾病之一：冠心病、明显心律失常、外周动脉疾病、脑血管疾病或其他明显的结构性心脏病的患者，除低危手术外，围手术期行静息12 导联心电图（ECG）是合理的（Ⅱa，B）。除低危手术外，怀疑冠心病的无症状患者可考虑行静息12 导联心电图（Ⅱb，B）。对接受低危手术的无症状患者，无须常规行静息12 导联心电图（Ⅲ，B）。
（2）静息超声心动图：静息超声心动图可根据室壁运动异常判断心肌缺血区域，并测量左心室射血分数、舒张期末容积，同时评估心脏整体与局部功能、乳头肌功能不全、室壁瘤、室间隔缺损、附壁血栓等。
射血分数有整体射血分数和局部射血分数之分。整体射血分数指左心室或右心室收缩期末射出的血量占心室舒张期末容量的百分比，是临床常用的心功能指标，主要反映心肌收缩力，在心功能受损时它比心排血量指标敏感。成人正常左心室射血分数（LVEF）为60%±7%，右心室射血分数（right ventricular ejection fraction，RVEF）为48%±6.0%。一般认为，LVEF＜50%或RVEF＜40%即为心功能下降。心肌梗死患者若无心力衰竭，射血分数多在40%～50%；如果出现症状，射血分数多在25%～40%；如果在休息时也有症状，射血分数可能＜25%［7］。
LVEF 是非心脏手术预后的一项独立危险因素。LVEF≤29%的患者术后存活率与LVEF＞29%的患者相比显著降低。对于原因不明的呼吸困难患者，围手术期评估左心室功能是合理的（Ⅱa，C）。对于出现严重呼吸困难或其他临床状态改变的心力衰竭患者，围手术期评估左心室功能是合理的（Ⅱa，C）。对既往有左心室功能障碍但临床稳定、1 年内未评估左心室功能的患者，可以考虑再次评估（Ⅱb，C），不推荐常规评估围手术期的左心室功能（Ⅲ，B）。
（3）放射性核素心肌显影：由于坏死心肌血供断绝和瘢痕组织中无血管，201Tl 与99 mTc-MIBI 不能进入细胞，静脉注射这些放射性核素仅可被有功能的心肌细胞选择性摄取，其摄取量与心肌血流成正比，由此反映心肌血流灌注、显示心肌梗死的部位和范围。
由于在静息状态下正常心肌与缺血心肌的心肌血流灌注分布可能均为正常，目前常结合运动负荷或药物负荷试验（使用双嘧达莫、多巴酚丁胺、腺苷等）进行显像，仅对不适合进行负荷试验者进行单纯静息心肌显像。单纯静息心肌显像适应证如下：急性心肌梗死、严重不稳定性心绞痛、静息心电图提示明显心肌缺血、心功能不全、心肌炎。
1992 年日本高知医科大学的Murai T 等对201 例心电图呈现Q 波的陈旧性心肌梗死患者进行双嘧达莫负荷铊201 核素心肌灌注显像（dipyridamole-loading thallium 201 myocardial perfusion scintigraphy，D-MPS），发现3 类异常心肌显像类型是提示心肌梗死的高危因素：显影剂部分再分布、弥散洗脱延迟与广泛部分缺损［8］。这3 个高危因素与血管病变类型的相关性如表2-3-4 所示。
表2-3-4 D-MPS 异常显像类型与血管病变关系
该研究进一步筛选出201 例患者中接受了PCI 或CABG 冠脉再通治疗者，并统计此类患者中D-MPS 显示的3 类异常心肌显像与39 个月内心脏相关死亡率及非致死心脏事件发生率的关系（表2-3-5）。
表2-3-5 D-MPS 异常显像类型与心脏事件的关系
（4）冠脉CT 血管造影（computed tomographic angiography，CTA）：冠脉CTA 是目前临床上广泛应用于了解冠状动脉情况的无创影像学检查。Sheth T 等对来自8 个国家12 个中心的955 例具有动脉粥样硬化高危因素或确诊动脉粥样硬化的患者行非心脏手术的术前冠脉CTA数据进行研究，将造影结果分为正常、非阻塞性（狭窄＜50%）、轻度阻塞（1 ～2 支血管狭窄≥50%）或重度阻塞（包括左前降支近段的两支血管、三支血管或左主干的狭窄≥50%），发现在围手术期出现心肌梗死的患者中，约31%的冠脉CTA 提示为重度阻塞，41%提示为轻度阻塞，24%提示为非阻塞性，4%为正常［9］。
（5）心脏核磁共振显像（cardiac magnetic resonance imaging，CMRI）：结合含钆造影剂延迟显像，CMRI 可以敏感地发现心肌梗死后遗留的心肌瘢痕组织。Evrim B 等研究了2000—2002年纳入美国多种族粥样硬化研究（The Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis，MESA）的1 840 例45～84 岁无明显心血管风险因素的人群在10 年后（2010—2012 年）时的CMRI 数据，被CMRI检出心肌瘢痕组织的人数占总人数的7.9%，其中有78%的心肌瘢痕组织不能通过心电图或临床诊断发现［1］。
（6）非心脏手术前的无创药物负荷试验：对于非心脏手术风险升高且心功能容量差的患者（＜4 MET），如果治疗有可能改变的话，多巴酚丁胺负荷超声心动图或药物负荷心肌灌注成像等无创药物负荷试验是合理的（Ⅱa，B）。对于非心脏手术低危的患者，无创负荷试验的常规筛查无用（Ⅲ，B）。
（7）围手术期冠状动脉造影：围手术期患者接受冠脉造影及血运重建的适应证与非手术背景的患者相同（Ⅰ，C）；若患者存在急性ST 抬高型心肌梗死，且接受非急诊、非心脏手术，推荐行急诊冠脉造影（Ⅰ，A）；若NSTE-ACS 患者接受非急诊、非心脏手术，根据风险评估推荐行急诊或早期介入治疗（Ⅰ，B）；若患者诊断有心肌缺血伴不稳定胸痛，且接受适宜治疗，近期接受非急诊、非心脏手术，推荐行术前冠脉造影（Ⅰ，C）；若患者心脏状况稳定，且接受非急诊颈动脉内膜切除术，可考虑行术前冠脉造影（Ⅱb，B）；若患者心脏状况稳定，且接受低危手术，不推荐术前冠脉造影（Ⅲ，C）（表2-3-6）。