围手术期高血压的麻醉管理
1.麻醉前用药·高血压患者易于激动，术前应充分镇静。术前访视时做好安慰和解释工作，消除顾虑，手术前夜应保证有良好的睡眠。术前口服地西泮5 ～10 mg，或劳拉西泮2 ～4 mg，可产生较好的镇静效果。患者进入手术室并开放静脉、建立无创监测后，可根据血压、心率和麻醉需要给予咪达唑仑。对于服用利血平或普萘洛尔的患者，麻醉诱导前可给予阿托品，避免心动过缓。
2.麻醉选择·高血压患者的麻醉选择，应根据病情和手术要求，选择对循环影响最小的麻醉方法和药物，同时提供较完善的镇静、镇痛效果，降低患者的应激反应。
（1）局部麻醉：较小手术选用局部浸润麻醉或神经阻滞时应注意麻醉药中不宜加用肾上腺素，阻滞需完全，并予以适当的镇静。重度高血压患者不宜选择颈丛阻滞，易引起血压升高。除低位脊麻和鞍区麻醉外，蛛网膜下隙阻滞一般不宜用于重度高血压患者，因其可引起血压剧烈波动。连续硬膜外阻滞对循环的影响虽较缓和，但阻滞范围较广泛时仍可引起血压严重下降，故必须控制好麻醉平面，注意容量补充，合理使用血管活性药物。
（2）全身麻醉：除短小手术外，大多数高血压患者手术选择全身麻醉较为安全，目前大多采用静吸复合全麻。吸入麻醉药常用于术中控制血压，尤其是异氟醚具有扩血管和心肌保护的双重作用，适合在高血压患者中使用。静脉麻醉药中，氯胺酮可使血压显著升高，心率加快，不宜用于高血压患者。丙泊酚的心肌抑制和血管扩张作用呈剂量依赖性，使用时需注意。咪达唑仑引起轻度全身血管扩张和心排血量下降。丙泊酚和咪达唑仑对心率影响均不明显。芬太尼及其衍生物对心血管系统影响较轻，不抑制心肌收缩力，一般不影响血压。由于其能降低交感神经活性，小剂量芬太尼或舒芬太尼可有效地减弱气管插管的高血压反应。肌松药的选择主要取决于患者的心、肾功能。因此，高血压患者麻醉以咪达唑仑、丙泊酚、舒芬太尼和肌松药复合低浓度吸入麻醉药的平衡麻醉较为适宜。
（3）联合麻醉：全身麻醉复合硬膜外阻滞适用于胸、腹及下肢手术。硬膜外阻滞可有效地阻断手术伤害性刺激，减轻应激反应，便于术后镇痛。但其存在一定的不足，如迷走反射存在，手术探查可致内脏牵拉痛、鼓肠、呃逆、恶心、呕吐等；阻滞平面过高可抑制呼吸循环功能；有时肌肉松弛不佳。全身麻醉可使患者舒适、意识消失、肌肉松弛，控制呼吸保证有效通气，满足相应手术要求。但浅麻醉时不能有效阻断伤害性刺激。两者复合应用可显著减少麻醉药物用量，利用各自优点，使麻醉更平稳。
3.气管插管与拔管时高血压的预防·实施全身麻醉时，置入喉镜、气管插管和拔管时易引起高血压反应。插管应在麻醉深度足够的情况下进行，尽可能缩短喉镜置入持续时间。气管插管前可采用下述方法之一，以减轻高血压反应。
（1）使用强效吸入麻醉药5～10 min，加深麻醉。
（2）单次使用阿片类药物（芬太尼2.5 ～5 μg /kg；阿芬太尼15 ～25 μg /kg；舒芬太尼0.25～0.5 μg/kg；瑞芬太尼0.5～1 μg/kg）。
（3）静脉或气管内使用利多卡因1～1.5 mg/kg。
（4）予以0.2～0.4 μg/kg 硝酸甘油静脉注射，同时有利于防止心肌缺血。
（5）静脉注射尼卡地平10 ～20 μg /kg，或乌拉地尔0.25 ～0.5 mg /kg，或艾司洛尔0.2 ～1 mg/kg。
（6）静脉泵注右美托咪定1 μg/kg，10～15 min 泵注完。
拔除气管导管时，尤其浅麻醉下更易引起血压的严重反跳。因此，在手术结束、尚未完全清醒前，就应开始实施术后镇痛，同时可实施一定深度麻醉下的拔管。较深麻醉下拔管技术，是与以往所强调的咳嗽、吞咽反射恢复、自主呼吸恢复、潮气量正常、患者基本清醒后再拔管的概念不同，它是微创麻醉的重要组成部分。其要点如下。
1）评估停止吸入麻醉药的时机。通常异氟醚在距手术结束前30 min，安氟醚在45 min，七氟醚在10 min，地氟醚可在手术结束时，停止吸入。
2）术毕前10 min 将气流量开大至5～10 L/min 以加速吸入麻醉药的洗出，同时丙泊酚继续维持至术毕。
3）静脉注射芬太尼1 μg/kg。给予肌松药拮抗剂的时机为T0F 出现2 个反应或开始有自主呼吸时拮抗肌松药残留肌松作用；拮抗药剂量：新斯的明0.04 ～0.07 mg /kg，最大剂量5 mg，阿托品剂量为新斯的明的半量或三分之一。
4）自主呼吸下呼吸次数＜20 次/min，节律规则，PETC02 有良好肺泡气平台，VT＞5 mL /kg，呼吸空气Sp02＞95%，胸、腹矛盾呼吸运动消失，即可拔管。
5）拔管前不刺激患者咳嗽，较深麻醉下吸尽气管及口咽部分泌物。
6）拔管后托起下颌，如舌后坠明显，可置入口咽通气道，如患者仍屏气，可用麻醉机面罩行辅助呼吸。
7）停止吸氧，观察患者吸空气后Sp02 改变，如能维持Sp02 ＞95%，则自主呼吸已基本恢复，持续给氧直至完全苏醒。