围手术期危险分级

(二)围手术期危险分级

目前,国际上常用围手术期评估肝功能分级的方法主要有Child-Turcotte-Pugh 肝功能评分[1,6-8]和终末期肝病模型(model for end-stage liver disease,MELD)[7],两者均根据患者术前脏器功能指标来综合评估围手术期出现并发症的风险,其中MELD 评分是目前被认为较为客观及可靠的标准[9]。除了以上两种分级方法,定量肝功能试验可用于评估患者残余肝功能[10]。有循证分析,将肝硬化患者的某些术前合并疾病列为危险因素,来评估对围手术期并发症的发生概率[11,12]。临床上可用上述方法综合评估围手术期风险。

1.Child-Turcotte-Pugh 肝功能评分·Child-Turcotte-Pugh 肝功能评分是评估术后并发症发生率及死亡率较为通用的方法,适用于不同程度肝功能损害的患者,具体如表3-2-2 所示,由于评分项目里含腹水、肝性脑病等主观项目,加之分级较少,同一分级的患者病情可能差别较大,因此客观性不如MELD。

表3-2-2 Child-Turcotte-Pugh 肝功能分级

注:对于原发性胆汁性肝硬化患者,血清胆红素<68.4 μmol/L,1 分;血清胆红素68.4~171 μmol/L,2 分;血清胆红素>171 μmol/L,3 分

Child-Turcotte-Pugh 肝功能分级判断手术风险:①A 级:5 ~6 分,低危,可进行择期手术;②B 级:7 ~9 分,中危,需谨慎;③C 级:10 ~15 分,高危,择期手术禁忌证。Child-Turcotte-Pugh 肝功能分级与肝功能损害预后有良好的相关性[13]。A、B、C 级3 个月内的死亡率分别达2%~5%、10%、50%[8]

2.MELD 评分·MELD 评分作为评估终末期肝病患者(≥12 岁)比Child 分级更准确,具有相对准确的优势,特别用于有肝移植指征的患者排位评估。评估的指标包括血清胆红素、血清肌酐及INR。

MELD=3.78×ln(胆红素mg/dL)+11.2×ln(INR)+9.57×ln(肌酐mg/dL)+6.43×病因(胆汁性或酒精性为0,其他为1)

(小于1 mg/dL 的数值取1.0 mg/dL,最大的肌酐值为4.0 mg/dL)

Wiesner[14]等分析了1999—2001 年3 437 例终末期肝病患者,发现患者3 个月的病死率与MELD 评分的高低有直接的关系。MELD 评分<9 分,病死率为1.9%;MELD 评分为10 ~19分,病死率为6.0%;MELD 评分为20 ~29 分,病死率为19.6%;MELD 评分30 ~39 分,病死率为52.6%;MELD 评分≥40 分,病死率为71.3%。而作为肝硬化患者围手术期风险的评估,通常做以下分级[15,16]:MELD 评分<10 分,低危;MELD 评分为10 ~15 分,中危;MELD 评分>15分,高危,非紧急手术应延期。

Neeff[17]等分析138 例肝硬化行肝外手术的患者,发现MELD 评分和围手术期死亡率呈正相关,MELD 评分<10 分,死亡率为9%;10~15 分,死亡率为19%;>15 分,死亡率为54%。

Fleming[18]等在一篇囊括16 877 例结肠切除术(2005—2014 年)的研究中指出,因MELD未将腹水列入评分指标,MELD 评分对于术前有腹水的患者术后致病率和死亡率的预测存在偏差。

3.定量肝功能试验·可用于评估急慢性肝病严重程度、长期预后、疾病进展、外科手术风险和抗病毒治疗效果,但单独使用准确性不如CTP 和MELD 评分。主要包括半乳糖清除试验、吲哚氰绿(IGG)试验、胰高血糖素负荷试验、动脉血酮体比(AKBR)测定、氨基比林呼气试验、利多卡因代谢试验、氨基酸清除试验、对氨马尿酸合成试验。

4.肝静脉压·通过测量肝静脉压可评估肝硬化的严重程度,等于或高于16 mmHg 的压力可增加死亡的风险[19],但肝静脉压力较难测量。