四、并发症和预后

多项研究已证实术前低蛋白血症是导致术后发生死亡和并发症的独立危险因素［7，10，17］。一项包含90 项研究291 433 例患者的Meta 分析显示，血清白蛋白对于预后的预测是呈剂量依赖的，血清白蛋白浓度每下降10 g/L，患者的发病率上升137%，病死率上升89%，入住加强监护病房（ICU）的时间和住院时间分别延长28%、71%，治疗费用增加66%［18］。严重低蛋白血症＜16 g/L，常提示预后不良，也是术后死亡的重要指标［19］。亦有研究发现白蛋白仅＜20 g/L，其病死率就可接近100%［20］。低蛋白血症和感染互为因果，创伤或感染3 ～7 日内白蛋白就可下降10～15 g/L，低蛋白血症也是术后发生感染的重要危险因素。血清白蛋白浓度每增加5 g/L，相对成功救治率将增加1.1 倍［21］。

老年并不是低蛋白血症的直接原因，但Meta 分析显示，老年人白蛋白低于38 g/L 的髋关节手术具有高的危险性发生外科并发症，尤其是感染，增加病死率［22］。低白蛋白血症是老年人获得性肺炎的独立危险因素，白蛋白低于35 g /L 的老年人，肺炎危险值增加12.19 倍［23］。Wilson J 等发现低蛋白血症不仅仅是老年人术后并发症的独立危险因素，在小于65 岁的行下肢整形创伤手术的患者低蛋白血症增加术后并发症（9.3% vs.2.6%；aRR 1.63），包括增加死亡率（3.2% vs.0.4%；aRR 4.86，95%CI 2.66 ～8.87）、脓毒血症（1.5% vs.0.5%，aRR 2.35）、再次插管率（2.3% vs.0.4%；aRR 3.84）、再次手术率（5.5% vs.2.6%，aRR 1.74）、再次入院率（11.4% vs.4.1%；aRR 2.53）［10］。

Huang-Kai Kao 等对头颈部癌症合并肝硬化患者进行观察发现术后并发症总发生率高达63.2%，其中外科并发症发生率为52.6%，包括皮瓣脱落、血管闭塞、颈部肿胀、瘘管形成、伤口感染；内科并发症发生率为38.6%，包括肺部并发症、心血管并发症、消化道出血、急性肾衰竭、脓毒血症、脑病等，术前白蛋白低于35 g /L 的患者易发生内科并发症，危险值为4.84 倍（P=0.02），且术前具有较低BMI，需要较长的ICU 时间和住院时间；而术后白蛋白低于27 g/L 则较易发生外科并发症，危险值是4.79 倍（P=0.02），该研究中低白蛋白血症患者发生最高的并发症是胸腔积液，发生率高达38.3%［6］。另一项研究证明术前低蛋白血症与非低蛋白血症直肠癌患者术后并发症发生率为37.5% vs.21.3%（P=0.014），低蛋白血症影响恶性肿瘤的生长大小，影响肿瘤的复发［24］。术后低蛋白血症不仅是心脏手术术后谵妄，也是老年人非心脏手术术后谵妄的独立危险因素［25］。

Meta 分析显示，低蛋白血症是急性肾损伤（acute kidney injury，AKI）发生及死亡的重要预测因素，血清白蛋白浓度每下降10 g /L，患者AKI 的发病率上升137%，0R 为2.34（95%CI 1.74～3.14），AKI 病死率上升147%，0R 2.47，95%CI 1.51～4.05）［26］。术后早期的低蛋白血症也是肝移植术后AKI 的独立危险因素［27］。