建立在临床研究基础上的围手术期处理建议
1.术前准备·目前重度妊娠高血压综合征的治疗仍然以对症治疗为主，即解痉、镇静、降压、利尿和预防各种并发症如DIC、脑血管意外、肝肾功能损害等。先兆子痫的产妇因术前已使用大量镇静、解痉及降压利尿药，故术前应充分了解用药种类、剂量、用药时间、治疗效果及对麻醉的影响。麻醉前还应检查血镁、膝反射及呼吸频率。如血镁7.5 mmol /L 或呼吸＜16 次/min，应给予钙剂1～2 g 缓慢静脉注射拮抗镁中毒，防止硫酸镁血药浓度过高产生呼吸抑制甚至心跳停止。RCT 研究显示，妊娠期高血压疾病患者产前给予糖皮质激素治疗，可减少新生儿呼吸窘迫综合征、新生儿死亡、脑室出血的发生率［43］。
（1）一般治疗：保证充足的休息，避免焦虑情绪，摄入足够的蛋白质和热量以及钙、硒等微量元素，不应过分限制食盐摄入。维持体液平衡，使心排血量、肾血流量和外周血管阻力尽可能达到其所能达到的最佳状态。密切监控血流动力学的变化。
（2）降压：AC0G 指南建议当血压≥160 /110 mmHg 开始应用降压药，治疗目标（130 ～155）/（80～105）mmHg，若伴有脏器功能损伤，应将血压控制在（130 ～139）/（80 ～89）mmHg，但不宜低于130/80 mmHg，以免影响胎盘灌注而导致胎儿生长发育异常［44］。推荐硝苯地平、甲基多巴、拉贝洛尔、酚妥拉明、硝酸甘油作为降压治疗的首选药物，不推荐使用肾素-血管紧张素受体拮抗剂。AC0G 指南建议妊娠合并慢性高血压患者血压应维持在（120 ～160）/（80 ～105）mmHg，若存在靶器官损伤，血压应＜140 /90 mmHg。妊娠合并慢性高血压患者在产后应继续行降压治疗。药物选择需注意其不良反应对母体、胎儿的影响。有研究认为拉贝洛尔治疗妊娠期高血压，能够迅速起到降压效果，未出现严重不良反应，并能抑制各种并发症的发生，显著改善了分娩的结果，降低胎儿的病死率［45］。
（3）解痉：解痉治疗一直是重度妊娠高血压综合征治疗的最重要的一环，首选硫酸镁。由于硫酸镁的有效治疗浓度与毒副作用的浓度相差甚窄，有效血镁浓度为1.8 ～3.0 mmol /L（4.2～7.2 mg/dL），毒副作用的硫酸镁浓度为3.5 mmol/L，故临床使用风险较大。
（4）镇静：子痫患者抽搐症状难以控制或产妇烦躁不安及过度焦虑时可给予适量的镇静剂，同时也可预防抽搐发作。但安定类药物可引起胎儿呼吸抑制，分娩前6 h 应慎用。冬眠合剂降压作用较明显，但氯丙嗪可导致肾脏及胎盘血流量降低，并对母体肝功能有一定损害应慎用。
（5）利尿：不适当的利尿剂应用可加重低血容量和高凝状态，引发先兆子痫；还可引起肾小球滤过率降低，加重肾功能受损；引起酸碱、电解质紊乱。一般不主张应用利尿剂，除非出现全身性水肿、急性心力衰竭、肺水肿、脑水肿及血容量过高且常伴有潜在肺水肿者，同时应注意监测肾功能和血清电解质水平［42］。为减少硫酸镁的用量，联合应用新利尿合剂是目前应用较多的妊娠高血压综合征解痉方案，硫酸镁15～20 mg/d 加入葡萄糖注射液中静脉滴注；呋塞米60 mg，多巴胺20 mg，酚妥拉明10 mg 加入5%葡萄糖注射液500 mL 中静脉滴注。
2.术中治疗与保护·严密监测和及时纠正手术中的血流动力学改变是麻醉处理的关键。妊娠高血压综合征患者术中应根据血流动力学变化调整输液速度，保持液体出入的负平衡和提高胶体渗透压，预防发生心力衰竭和肺水肿。
妊娠高血压综合征剖宫产术中一般不需输血，但遇前置胎盘、胎盘早剥、凝血功能异常、DIC 时，术中出血增多，或术前严重贫血者应及时输全血或血液成分，尤其注意血液成分与凝血因子的补充，以维持循环、凝血功能的稳定。若血压下降，可用麻黄碱升压以维持血压相对稳定，并积极补充液体量。硬膜外麻醉平面宜控制在T6 以下，并加强循环监测，保持血压平稳。
保持充足有效的供氧。硬膜外用药应采取低浓度、分次注药的方法，避免阻滞平面过广甚至过高，影响呼吸及循环动力学稳定。
应注意加强新生儿复苏抢救工作。术前硫酸镁、地西泮或冬眠合剂等解痉镇静药的使用，对新生儿有呼吸循环及反射抑制作用。妊娠期高血压综合征可致宫内胎儿发育不全、早产、低体重儿呼吸中枢发育不成熟，呼吸肌发育差，常不能及时建立自主呼吸。麻醉中血压升降也可加重胎儿宫内窘迫，术中应常规面罩给氧，增强胎儿氧供，避免新生儿呼吸抑制，积极做好新生儿复苏抢救。必要时可联系儿科医师给予协助处理［41］。
3.术后并发症的预防·妊娠高血压综合征一般延续到分娩后48 h 才消退，术后24 ～72 h是发生子痫、心力衰竭的危险阶段，而术后疼痛势必加重妊娠高血压综合征患者血压的升高，增加并发症的发生。因此，术后镇痛十分必要。
重度子痫前期患者产后应继续使用硫酸镁24 ～48 h 预防产后子痫。子痫前期患者产后3～6 日是产褥期血压高峰期，高血压、蛋白尿等症状仍可能反复出现甚至加剧，因此这期间仍应每天监测血压及尿蛋白。如血压≥160/110 mmHg 应继续给予降压治疗。哺乳期可继续应用产前使用的降压药物，禁用ACEI 和ARB 类（卡托普利、依那普利除外）。
国内有研究认为应用新利尿合剂（呋塞米+多巴胺+酚妥拉明）辅助硫酸镁治疗PIH 能够明显降低血压，改善妊娠预后［46］。还有研究发现，同对照组（呋塞米用量20 ～40 mg /d）相比，强化利尿组（呋塞米静脉滴注100 ～200 mg /d）日均尿量显著增加；患者血压、肺部氧合、肾功能显著改善，达到利尿终点时间、ICU 停留时间显著缩短；强化利尿组APACHEⅡ评分显著下降，死亡风险系数低于对照组。认为重度妊娠高血压综合征患者产后强化利尿治疗可使病情较快恢复，并有助于降低重度妊娠高血压综合征患者产后死亡风险［47］。
（作者 高婉菱，审校 黑子清）