功能评估及危险分级
在综合评估接受抗凝治疗的患者的出血风险和血栓风险时，常用的凝血功能评估检查包括凝血酶原时间（PT）、PT 的国际化比值（INR）、部分活化凝血酶原时间（APTT）、血小板计数和出血时间。PT 主要检测Ⅶ因子，外源性凝血通路和共同通路中凝血因子的功能。当Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ因子水平下降到正常值一半时，PT 延长。APTT 反映的是内源性凝血通路的情况，肝素通常会显著延长APTT 而不影响PT。血小板计数反映血小板数量，而出血时间反映血小板功能。
1.静脉使用肝素的监测［12］·静脉使用肝素的患者多采用APTT 进行监测。肝素浓度测定可以较好地反映肝素的抗凝活性。连续静脉注射肝素的患者应常规定期监测血红蛋白浓度和血细胞比容，以监测出血情况。
APTT 与肝素浓度有中度相关性。适用于深静脉血栓形成、不稳定型心绞痛和急性心肌梗死溶栓后使用静脉肝素患者的监测，溶栓后连续静脉肝素滴注的患者APTT 维持于50～75 s较安全。
此外，肝素可能会引起血小板减少，长期使用时需复查血小板计数。
2.低分子肝素的监测［12］·常规使用低分子肝素，每日1 ～2 次于皮下使用，对APTT 影响不大，不必进行常规实验室监测。
3.维生素K 拮抗剂的监测［12］·常用药物华法林使用国际标准化比值（INR）监测。INR=（患者PT/正常人PT）ISI。ISI 是指商品试剂与WH0 试剂的敏感性比值，称国际敏感指数。PT能反映4 个维生素K 依赖的凝血因子（Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ）中的Ⅱ、Ⅶ、Ⅹ的促凝活性。华法林的抗栓作用有赖于凝血酶原（Ⅱ因子）的下降，半衰期约为72 h。中国人华法林初始剂量为2 ～3 mg，每日口服一次，目标INR 依目标而定（表4-2-2）。
4.选择性因子Ⅹa 抑制剂的监测·磺达肝癸钠、利伐沙班、阿哌沙班是选择性因子Ⅹa 抑制剂，临床常规使用时不需监测凝血功能参数。
5.直接凝血酶（因子Ⅱa）抑制剂的监测·重组水蛭素衍生物（地西卢定、来匹卢定、比伐卢定）、阿加班曲、达比加群酯是可逆性凝血酶抑制剂，停药后凝血功能可较快恢复。
6.抗血小板药物的监测［12］·阿司匹林常规无须监测，ADP 抑制剂监测出血时间，血小板计数和血小板聚集试验。GPⅡb /Ⅲa 抑制剂，主要监测血小板聚集功能，以抑制率为80%左右较为合适，还应观察血小板计数。
表4-2-2 美国胸科医师协会推荐的口服抗凝药物治疗范围
7.围手术期危险分级·需要使用抗凝药物的患者围手术期根据不同的基础疾病有不同程度的风险，如表4-2-3［13］。
表4-2-3 长期使用抗凝药物的患者风险分级
注：CHADS2 评分内容为充血性心力衰竭1 分，高血压1 分，糖尿病1 分，年龄＞75 岁1 分，脑卒中及短暂性脑缺血发作2 分