（一）麻醉决策
1.麻醉方法选择
（1）一般手术：癫痫患者行非癫痫病灶切除手术的麻醉基本上同于其他类手术，麻醉的关注点是避免诱发大发作的各种因素，稳定情绪。对合作者、发作已基本控制的患者可依手术部位及方式选用神经阻滞麻醉及椎管内麻醉，但局部麻醉药过量或误入血管均可能诱发癫痫大发作，应严格按局麻常规操作，切记严格控制药量及注射速度，避免应用大剂量局部麻醉药物，以防出现毒性反应。对于发作频繁或术中有可能诱发癫痫者应在全麻下手术，可避免术中癫痫发作、便于气道管理。
（2）癫痫治疗手术：癫痫患者行癫痫病灶切除或联络通路切断手术的主要麻醉原则是保留癫痫灶的活性，不消除也不激活病灶的活性。传统观点认为该类型手术特别是需要患者配合的手术应用局麻复合安定镇痛麻醉比较合适。神经安定麻醉经常联合应用氟哌利多、芬太尼，常用药物如氟哌利多（0.1 mg/kg）+芬太尼（0.5～0.75 μg/kg）+局麻，也可采用镇静剂量的咪唑安定（0.1 mg/kg）或安定及异丙酚（0.5～1 mg/kg）辅助阿芬太尼，以达到镇静、镇痛、心血管系统的稳定及最低程度的皮质抑制。然而虽不影响脑电监测，但因受患者合作程度、患者的体位、呼吸道的管理、术中可能诱发癫痫等原因，安定镇痛麻醉方式如今已经较少采用。
现今大多数癫痫外科手术都可在全麻下完成，选择适当的镇静、镇痛药物的种类与剂量，可以满足术中皮质脑电的监测需求。对于实行全身麻醉的患者，可选用阿片类药合用苯二氮䓬 类镇静药，复合吸入低浓度异氟烷，小剂量丙泊酚，即可满足手术要求。当手术涉及脑功能区定位时，则可选择睡眠-清醒-睡眠麻醉（asleep-awake-asleep，AAA）。
（3）术中唤醒麻醉：睡眠-清醒-睡眠麻醉又称术中唤醒麻醉，是深度镇静甚至接近于全身麻醉的一种临床麻醉技术，其基本要求为：①在颅骨切开和关闭期间提供足够的麻醉深度，控制或不控制通气；②神经电生理监测期间患者完全清醒；③睡眠和清醒之间需要平稳的过渡；④清醒期间患者能够配合手术，完成指令动作或对呼唤姓名等问题做出反应。
对于术中唤醒麻醉，麻醉诱导时可采用丙泊酚靶控给药技术（TCI），以效应室靶浓度（Ce）4～6 μg/mL 及瑞芬太尼0.1 μg/（kg·min）进行麻醉诱导，待患者进入深度镇静或全身麻醉的状态，置入喉罩等辅助通气装置，麻醉维持仍采用丙泊酚TCI 输注，靶浓度是1 ～3 μg /mL；瑞芬太尼输注速度为0.1～0.2 μg/（kg·min）。辅助充分的头部神经阻滞与切口局部浸润麻醉，在进行神经电生理监测前15～20 min 停止输注麻醉药物，唤醒患者，患者被唤醒后可遵嘱进行肢体活动和简单语言交流，以配合电生理监测和手术操作。
为最大限度地保护运动和语言功能，随着喉罩、脑电双频指数（BIS）［18］和TCI［19］的开展，术中唤醒麻醉下切除位于功能区的肿瘤或致痫灶已成为趋势［20］。有研究发现BIS 控制在40～50 范围时更有利于确定致痫灶［21］；而70 以上常可唤醒。而TCI 具有麻醉深度容易控制、使用方便的优点，手术中可根据临床所需和患者对药物的反应及时调整靶位浓度，以适应不同麻醉深度的需要。麻醉过程中可减少因血药浓度的过度改变而引起的循环和呼吸的波动，麻醉唤醒期停药后可以预测患者清醒的时间。
然而，术中唤醒麻醉不适合小于12 岁的患儿，以及认知和语言功能障碍、气道管理困难、颅内压明显增高、自主呼吸困难需要机械通气、癫痫发作频繁难以控制的患者。
近年来，有关儿童清醒开颅的报道逐渐增多，Soriano 等［22］报道丙泊酚和瑞芬太尼联合应用成功完成11～15 岁患者手术的经验。然而，这需要儿童以及家长有充分的思想准备和良好的心理状态。
2.麻醉药物的选择·大部分的麻醉药物都有致癫痫和抗癫痫的双重作用，具体的药效与药物剂量及使用时间有关［23］。围手术期应充分考虑药物对于癫痫活动的影响，尽可能减少对皮质脑电监测的干扰。预防术中癫痫的发作，维持稳定的血流动力学状态，选用最适当的麻醉药物是围手术期管理的关键。
（1）吸入麻醉药：异氟烷不会诱发惊厥样棘波活动，是癫痫灶切除患者常用的麻醉维持用药。研究表明，七氟烷联合持续过度换气可引起癫痫样的脑电活动，在麻醉诱导时多见。0.7～1.3 MAC 的七氟烷可安全用于癫痫患者的麻醉维持。但术中进行皮质脑电图监测时，通常不使用氟烷类麻醉药物，因为该类药物会影响监测的结果。安氟烷可诱发惊厥性棘波，癫痫患者麻醉时应慎用。
（2）静脉麻醉药：苯二氮䓬 类药物因其具有抗惊厥作用而被用于治疗癫痫的急性发作。这类药物通过抑制癫痫灶放电向皮质扩散，会影响脑电活动，因此在应用皮质电图定位时，应谨慎使用此类药物。丙泊酚对脑电图的影响存在剂量相关性，具有致癫痫及抗癫痫的双重作用。低浓度时β 波增多，而后可出现高频率的δ 波和突发性抑制。丙泊酚具有起效快、作用时间短、解痉镇静的抗癫痫效应，也可有效用于对苯二氮䓬 类药物治疗无效的癫痫持续状态。依托咪酯在麻醉诱导时可出现癫痫棘波或神经兴奋症状，因此对于有癫痫病史的患者，使用依托咪酯则要谨慎。
（3）阿片类药物：已有研究证明，阿片类药物对脑电图的影响同样呈剂量依赖性，大剂量可导致癫痫发作或脑电图出现棘波。在应用阿片类药物进行麻醉诱导的患者中60%出现癫痫样脑电活动，其中40%有明显的脑电图异常。因此癫痫患者行非癫痫手术时，仍要慎重应用此类药物。但也有研究报道［24］瑞芬太尼具有提高致痫灶痫样放电的作用，可以在术中辅助皮质脑电监测，还可以用于术后评价癫痫恢复效果的检查。
（4）肌松药：肌松剂以去极化肌松剂为首选，因不存在与抗癫痫药之间的协同作用，对癫痫活动无明显影响。手术中不应用电刺激的患者可持续应用肌肉松弛药，但需要电刺激的患者在癫痫灶切除或通路切断前最好应用中、短效肌松药，保证需要刺激时患者肌力可迅速恢复正常。如使用非去极化肌松剂宜小剂量使用或避用。
长期使用抗癫痫药物治疗可诱导肝脏微粒体P-450 酶的表达，改变肝脏对麻醉药的代谢和清除能力，如苯妥英钠和卡马西平可缩短非去极化肌松药作用时间［25，26］，需要增加术中患者对该类药物的需求量［27］。