围手术期处理建议

早期发现、早期诊断、避免使用肾毒性药物、保持围手术期血流动力学稳定能够有效地预防急性肾损伤［28］，加强围手术期肾保护有助于改善患者预后。

（1）对于围手术期或感染性休克的急性肾损伤高危患者进行方案化的血流动力学和氧合指标管理，以预防急性肾损伤的发生或业已出现的急性肾损伤的恶化。败血症患者，应该于诊断6 h 内早期识别感染性休克，并开始以重建组织灌注为目标进行救治。生理学指标包括：①平均动脉压升至≥65 mmHg；②中心静脉压在8～12 mmHg；③改善血乳酸水平；④中心静脉氧饱和度（Scv02）＞70%；⑤尿量≥0.5 mL /（kg·h）。但是，也有研究发现，早期的目标导向治疗并不能改变患者的AKI 发生率、住院时间、28 日内死亡率［26］。

（2）防止围手术期急性肾损伤目标导向治疗的基本措施是防止低血压、优化氧供，包括严格的体液管理，必要时给予血管收缩剂。

（3）对于重症高血糖患者，KDIG0 指南建议应用胰岛素将血糖控制在6.11 ～8.27 mmol/L（110～149 mg /dL）；考虑到严重低血糖的风险，建议平均血糖不应该低于6.11 mmol /L（110 mg/dL）［1］。

（4）Ho 和Power 进行的一项Meta 分析发现，使用呋塞米治疗，并不能降低患者的AKI 发生率、严重程度、院内死亡率及进行肾代替治疗（透析）的概率［27］。尽管如此，Ho 也发现呋塞米在液体平衡、血流动力学稳定上有较好的作用［28］。

（5）不建议将心房利钠肽用于预防和治疗急性肾损伤，是基于对使用这类血管扩张剂使围手术期和ICU 的高危患者发生低血压及相应不良反应的顾虑。

（6）对于围手术期使用利尿剂、ACEI、ARB 等药物是否能改善急性肾损伤预后仍存在争议，目前KDIG0 指南是持否定观点［29-31］。

（7）目前普遍认为患者如果存在严重的高钾血症、严重的酸中毒、肺水肿和尿毒症并发症时，应立即开始透析治疗。当肾功能丧失，促进钾细胞内转移的治疗（如碳酸氢钠纠正酸中毒、葡萄糖/胰岛素静脉注射、β2 受体激动剂）无效时，钾只能通过血液透析清除。目前有队列研究发现，当血肌酐≥335.92 μmol/L，予肾替代治疗可以提高生存率［32］。也有研究发现，越早开展透析治疗，死亡率越低。

（作者 吴然良，审校 池信锦）