建立在临床研究基础上的围手术期处理建议
1.术前准备
（1）术前对装置进行检测：根据美国心脏协会指南和美国麻醉医师协会的临床指南［21］，对装有PM 或ICD 患者，术前必须让有资格的权威机构对起搏器或除颤器进行正规、彻底的专业检测。对之前发现过问题的患者更应给予特别关注，尤其是发生器或导联曾被警示或召回、患者的症状或身体条件发生改变、经常受到植入的ICD 的抗快速心律治疗的患者。
（2）围手术期程序重设：2007 年ACC/AHA 指南并不包括围手术期程序重设，然而在某些情况下可能需要重设起搏功能程序（表8-7-4）。具有机械心率感应器的PM 或ICD 在起搏/除颤器受压或在胸壁操作时可能会增加起搏心率。为了避免术中不必要的治疗，尤其是每分通气量感应器存在时，通常应该关闭心率增强或心率感知装置。
表8-7-4 可能需要重设起搏功能程序的情况
（3）对带起搏器的患者，麻醉前应了解：①患者心脏病的诊断和现状；②带起搏器前后的血流动力学和心律情况；③起搏器的种类和性能；④手术中需准备的急救特殊药物。
（4）麻醉手术对起搏器的影响及应注意的问题：带起搏器的患者术前可能存在的问题［8］如下。
1）洋地黄：许多带起搏器的患者已用洋地黄治疗，如果心功能尚可者，术前以停用洋地黄为妥；如果心功能不良，则可继续洋地黄治疗。
2）普萘洛尔等β 肾上腺素能阻滞药：是否适用，目前尚未统一。有人主张术前24 h 停用普萘洛尔；有人认为麻醉手术中存在内源性儿茶酚胺释放，继续应用普萘洛尔可能产生一定的有利作用。
3）颠茄类药：有人认为阿托品引起自发心率增快，可能与起搏器频率产生竞争而导致心律失常。但作为麻醉前用药仍有使用的必要，为避免心率增快，可用东莨菪碱。
4）对需要带临时起搏器的患者，静脉起搏导线最好在2 日前插入，以期使导线与皮下等组织之间形成一定的粘连，从而使导线不易从心室壁脱落。此外，在搬运患者，或安置麻醉和手术体位过程中，应特别注意避免对导线有任何牵拉动作。
5）带永久性起搏器者，在安装后2 周至3 个月期间，起搏阈值尚未稳定，因此最好在阈值稳定以后再手术。
6）麻醉前用药应根据患者的精神状态、循环功能等情况而定，以不使呼吸、循环抑制为准，可用安定和东莨菪碱。
2.术中治疗及保护
（1）监测与急救：对带起搏器的手术患者需常规监测心电图、脉搏波、动脉血压、中心静脉压，并备妥急救药品和除颤器等。ECG 仪最好用带起搏按钮的心电图仪，以便同时显示ECG 波形和起搏刺激信号。如用普通心电图仪，因R 波外，起搏刺激信号也触发计数器，故心率显示的误差可能很大。注意关闭ECG 监测仪的“干扰过滤”作用。
（2）术中体位：宜取适当头低体位，以利于静脉回流。在搬动患者或安置手术体位时，除应避免低血压外，还要特别注意起搏导线和电极不受任何牵扯或张力，防止电极与起搏器或与患者脱离。
（3）外来电源和电磁波与起搏器之间存在一定的关系，应予重视。外来电源和电磁波可能干扰起搏器正常工作，尤以电灼器、电刀或电凝器对起搏器的影响为明显。一般来讲，双极和固定频率起搏器不易受外界电磁波干扰，可保持其固有频率，但仍应警惕在连续的强电磁干扰下，有可能使多数同步起搏器转变成非同步起搏器。近年高质量起搏器都已安置滤器装置，可除去外界电磁干扰，或于强磁波干扰下转变为固定频率型起搏器，但仍有在电烧或电切情况下发生室性期前收缩和心室颤动的可能。因此，应强调以下几点。
1）在应用电灼、电凝时，其电极板应尽量远离起搏器，手术部位也应远离起搏器。
2）在应用除颤器时，应酌情尽量选用低电能除颤，且在除颤时，除颤器电极与起搏器电极之间应构成直角，以防相互干扰。
3）对术中所用的各种电器设备和监测仪，应特别注意防止漏电，因外界来的微弱漏电电流，可通过起搏导线电极传至心内膜，具有诱发心室颤动的危险。1 mA 60 Hz 以下的电流，对人的手指皮肤可毫无感受，但心脏在接受200 mA 60 Hz 微弱电流刺激时，即足以诱发心室颤动。为安全计，对带起搏器的患者，手术中以尽量避用电烧和电刀为宜。
4）电刀使用方面：应避免单极电刀的使用；如有可能，使用双极电刀；如不可能，“单纯切割”（单极电刀）比“混合”或者“电凝”好；如果电刀导致室性过感知，起搏静止或快速心律，应限制无节律期或对心脏起搏/除颤器进行程序重设。
（4）麻醉操作方面：胸部中心静脉导管置入时，应在心电图严密监护下进行，对于ICD 应关闭抗快速型心律失常治疗功能。因为有报道不恰当的电击可导致患者损伤［22］。
（5）药物准备方面：备好各类抗心律失常药物，备用新起搏器及除颤设备。一旦起搏器失灵，可使用药物补救。如备好异丙肾上腺素等抢救药物，当起搏器失灵时，可用异丙肾上腺素20～100 μg 静脉推注或1 ～20 μg /min 静脉滴注。无效者可选择胸外无创体外心脏起搏作为术中保护性起搏。电流沿室腔起搏器导线或电极传入时可诱发心房颤动。
3.术后并发症的预防
（1）ICD 患者应监护至抗快速心律治疗恢复为止。
（2）术后装置检测：术后由有资格的权威机构进行装置检测，某些心律增强可以重新启动，确定最佳心率和起搏参数。任何通过程序关闭快速型心律失常治疗功能的带ICD 病例术后必须监测装置，这也应该成为对受到过电磁干扰患者的处理标准。对于不使用单极电刀、无输血、少量输液治疗、无重大问题发生的病例，作者在实际工作中也不要求术后对起搏/除颤器进行检测。
4.干预措施对患者围手术期死亡率和并发症发生率的影响·经术前对心脏功能充分评估，采取应急措施，选择良好的麻醉，术中安全使用电设备，保障起搏器功能稳定，发现心律失常及时处置，一般均可顺利完成手术。然而，应认识到心脏起搏器虽能提高心率、改善循环功能，但对手术的创伤、出血或麻醉对血流动力学改变不能起到相应代偿反应。相关资料指出，术后相关干预措施应注意［23］。
（1）术后继续监测心电图24～48 h，对于安装永久起搏器的患者，术后即刻或24 ～48 h 测试起搏器功能；对于安装临时起搏器的患者，术后心电图监测24 h 未发现严重缓慢型心律失常，自主心率维持在55 次/min 以上，即可关闭起搏器。术后48～72 h 如心电图稳定就可拆除起搏器。拆除起搏器后应常规进行监护，注意生命体征变化，继续进行护心、扩冠、支持等治疗。
（2）指导患者自我监测：首先教会患者自我检查脉搏，每天至少早晚各1 次，脉搏若比原起搏心率少6 次以上，如感到胸闷、心悸、头晕、头胀、水肿、乏力及其他不适，则应立即告知医护人员。
（3）适当控制输液量和速度，一般每日输液量不超过2 500 mL，滴速不超过3 mL/min。
（4）注意使用镇痛药，一般用至术后24 ～36 h 或放置止痛泵，避免过强疼痛影响心脏功能。
（5）预防起搏器植入后的并发症，如感染、栓塞、起搏器综合征、起搏器频率奔放，以及电极移位、断裂等并发症。一旦出现，应立即给予相应处理。
（6）研究认为，起搏器放置时间越长，起搏器依赖、感染、栓塞等并发症的概率越高。注意保持人工心脏起搏器埋植处及导线引出处皮肤清洁、干燥，并避免撞击。
（作者 刘德昭，审校 关健强）