冠心病患者行非心脏手术围手术期处理意见
1.术前口服药物准备
（1）β 受体阻滞剂：建议可以用于：①择期行高危手术患者；②合并2 个以上临床心血管风险因素或ASA 分级为Ⅲ级；③明确的缺血性心脏病史或心肌缺血史。
所有患者术前都应该进行最佳化的β 受体阻滞剂治疗。Stone 等于1988 年发表了第一个β 受体阻滞剂围手术期应用的临床研究，其通过24 h 动态心电图观察了128 例高血压患者在麻醉和手术中心肌缺血的情况，其中89 例研究组患者在术前口服一次β 受体阻滞剂，结果发现对照组、研究组的心肌缺血发生率分别为28%和2%［23］。2008 年围手术期缺血评估（The Peri-0perative Ischemic Evaluation，P0ISE）试验的研究结果发表。它是一项针对具有心血管病高危因素患者围手术期临时加用美托洛尔或安慰剂后的心脏缺血评估风险的随机对照试验，共纳入了23 个国家190 多个中心8 351 例患者，也是目前围手术期β 受体阻滞剂应用方面最大的随机对照、多中心试验。该试验表明，美托洛尔组和安慰剂组的主要终点（心源性死亡、未致命心肌梗死、未致命心搏骤停）分别为244 例（5.8%）和290 例（6.9%），心肌梗死发生分别为176 例（4.2%）和239 例（5.7%），可见围手术期应用β 受体阻滞剂可以显著降低主要终点事件的发生，但美托洛尔组卒中事件显著增加，全因死亡率显著升高。对于这一结果，ESC、ACC/AHA 与中华医学会心血管病学分会的意见较为统一：不推荐手术前短时间常规对未服用过美托洛尔的患者加用或直接使用大剂量β 受体阻滞剂，应按个体化原则权衡风险与收益后再做决定［24］。
（2）他汀类药物：围手术期应继续服用他汀类药物，且优先选择长半衰期或缓释剂型。
（3）抗血小板药物
1）阿司匹林：一般建议维持小剂量阿司匹林进行心血管疾病二级预防，仅在预计术中可能出现难以控制的出血时才考虑停药。PCI 术后植入裸支架的患者应维持服用阿司匹林4周，植入药物支架的维持3～12 个月。仅在术中极可能出现危及生命的大出血的情况下才考虑停药。一项对有高危心血管风险患者行非心脏手术时进行的术前10 日给予阿司匹林（75 mg/d）或安慰剂并持续至术后30 日的随机对照试验结果表明，围手术期给予阿司匹林不会增加栓塞或出血风险［25］。
2）P21y12 受体拮抗剂：常见药物有氯吡格雷等。PCI 术后植入裸支架的患者应维持服用此类药物4 周，植入药物支架的则维持服用3～12 个月。
综上所述，可按以下四个步骤评估PCI 术后服用抗血小板药物患者行非心脏手术的术前风险［26］。
A.评价手术出血风险：①低危出血风险手术：如口腔科、皮肤科、白内障手术等，可继续行双联抗血小板治疗。②高危出血风险手术：神经外科、前列腺手术、内镜手术等。③中危出血风险手术：其余大多数手术。④对于中高危出血风险的手术，需要进一步对围手术期的ST 风险进行评估，以决定抗血小板药物的使用策略。
B.评估围手术期急性血栓形成（stent thrombosis，ST）风险（图2-3-2）。
图2-3-2 围手术期ST 的风险评估程序图
C.评价ST 发生的后果：属于高危后果的预测因子包括：①左主干支架；②多血管支架；③仅存动脉的支架；④桥血管支架；⑤在无法行急诊PCI 的医院发生急性ST。
D.制定决策方案：根据2016 年AHA 针对冠心病患者双抗血小板治疗方案的改进意见［22］，通过对患者出血风险和支架内血栓形成风险来综合制订术前抗凝药物的服用方案（表2-3-16）。
（4）抗凝药物：需谨慎权衡围手术期出血风险与血栓形成或栓塞的风险之后，再考虑是否停用术前抗凝药物。血栓形成风险低的患者方可建议其术前停用抗凝药物。合并下列情况这血栓形成风险高：①心房颤动合并心功能不全；②高血压；③高龄≥75 岁；④糖尿病；⑤卒中；⑥血管疾病；⑦老年女性；⑧金属心脏瓣膜、近期植入的生物心脏瓣膜；⑨近3 个月内静脉血栓形成或栓塞病史；⑩血栓形成倾向。
表2-3-16 术前抗血小板药物服用方案
*过渡疗法：（1）方案1：糖蛋白Ⅱb/Ⅲa 抑制剂替代法：继续使用阿司匹林，术前3 日停用氯吡格雷，术前2 日开始应用糖蛋白Ⅱb /Ⅲa 抑制剂（埃替非巴肽或替罗非班）静脉滴注，术前4～6 h 停止静滴，术后第1 日给予氯吡格雷负荷量300 mg，后继续予以每日常规剂量。 （2）方案2：肝素替代法：需完全停用双联抗血小板治疗者，在术前5～7 日停药后，同时开始皮下注射低分子肝素0.1 mL /kg，q12 h，至手术当日停药。术后当日再给予普通肝素静脉泵注，或术后48～72 h 恢复低分子肝素皮下注射，术后尽早恢复双联抗血小板治疗，停用肝素。
1）维生素K 拮抗剂：如华法林。建议术前3～5 日停用此类药物，其间可皮下注射低分子肝素或肝素进行过渡抗凝治疗。术前最后一次使用低分子肝素的时间应大于12 h。当INR＜1.5 时，可进行非心脏手术。
2）非维生素K 拮抗剂口服抗凝药（N0AC）：分为抗Ⅱa 因子药物（达比加群酯）和抗Ⅹa因子药物（如利伐沙班、阿哌沙班）。对于一般手术，建议术前停药时间为所用药物的2 ～3 倍半衰期；对于出血风险高的手术，建议术前停药时间为所用药物的4～5 倍半衰期。由于N0AC具有“全”或“无”效应，术前无须使用低分子肝素或普通肝素抗凝。
2.术中治疗及保护
（1）完善相关监护（表2-3-17）：当急性重度心功能不全患者需接受紧急或急诊非心脏手术时，可以考虑使用血流动力学辅助装置，如左心室、右心室或双心室辅助装置或人工心脏。
表2-3-17 围手术期心肌缺血的临床评估方法
（续 表）
具有操作经验的麻醉医师可以考虑在血流动力学不稳定的患者的急诊手术中应用经食管超声心动图（transesophageal echocardiogram，TEE），以明确难以纠正的血流动力学紊乱的原因。然而，在没有合并临床危险因素，或是手术过程不会显著影响心肺脑功能的患者的非心脏手术中，并不推荐常规使用TEE 来筛查心脏结构异常或监测心肌缺血情况。
当术前合并可以显著影响血流动力学稳定的病情在手术之前无法纠正时，可以考虑置入肺动脉导管，但并不推荐常规使用肺动脉导管。
（2）温度：保持正常体温者在手术24 h 内心脏不良事件的发生率和死亡率显著低于常规治疗组。术中对体温的监测和维持也十分重要，研究表明术中采用气毯加热并保持体温，能降低围手术期心脏并发症的发生率；使用温水毯和输液加温仪也能达到相似的效果。对于行非心脏手术的患者，正常体温的维持有助于减少围手术期心脏事件（Ⅱb，B）。
（3）输血阈值：血细胞比容低于27%～29%，心肌缺血的发生率增高，确诊心肌缺血性心脏病而未行血运重建者，应术前将血红蛋白维持在90 g/L 以上。
3.麻醉技术与药物选择·一般认为，目前常用的麻醉药与麻醉方法对冠心病患者手术的最终结局并无明显影响，关键在于是否及时准确判断与处理随时可能发生的并发症。维持心肌氧耗供需平衡是总体处理原则。麻醉期间心肌急性缺血与增加心肌需氧相关，即增加心率、心脏容积和（或）心室收缩时心室壁张力。并认为冠状动脉狭窄后冠状血管已最大限度地扩张。麻醉患者ST 段压低常伴有心率和（或）血压升高，尤其是心率增快或收缩压与心率乘积增加有关。因此，麻醉和手术期间除采用阿片类药、麻醉辅助药或用全麻药使麻醉达到适当的深度，控制血流动力学变化，减少波动避免心肌缺血意外、心肌梗死和不良结局，合理应用血管活性药物预防或治疗急性心肌缺血尤其重要。麻醉方法选择原则：手术范围小、精神不易紧张者——局麻、神经丛阻滞、椎管内麻醉；手术范围大、创伤大、精神紧张者——全麻。
（1）局部麻醉：适用于体表短小手术，要求阻滞完善，保持患者镇静，局麻药中不加用肾上腺素。近来有学者提倡“监测下麻醉”（monitored anesthesia），是指局麻加静脉镇静方法，认为由此可避免全麻或神经阻滞的不利反应，但目前尚存在争议，如果镇痛或镇静不全，必将增加应激反应和心脏并发症的发生率。
（2）椎管内麻醉：适用于腹部以下的手术，阻滞较完善，镇痛满意，肌松良好。因伴以交感阻滞，可致外周血管阻力降低，心脏前后负荷降低，利于改善心功能。近年来推荐采用罗哌卡因（耐乐品），具有起效缓和，阻滞平面广，心脏毒性低和感觉运动分离的特点。使用轴索麻醉可有效缓解腹主动脉手术患者的术后疼痛，减少围手术期心肌梗死的发生（Ⅱa，B）。
（3）全身麻醉：对于非心脏手术患者，使用吸入性麻醉药或静脉全麻药是合理的，该选择取决于多种因素，而不是预防心肌缺血或心肌梗死（Ⅱa，A）。
全麻所用的诱导药应不降低冠脉灌注压，也不增加心肌氧耗；诱导前备妥升压药（去氧肾上腺素和低浓度肾上腺素）和降压药（乌拉地尔和硝酸甘油）。诱导速度需缓慢，防止气管插管过度应激，如限制喉镜的放置时，插管前咽喉局部喷雾利多卡因、静脉注射利多卡因和艾司洛尔等。
全麻复合硬膜外阻滞是否可降低心脏并发症目前存在争议。硬膜外麻醉复合全身麻醉可减少阿片类药物与镇静药物的用量，并且可协助术后镇痛，因此一直被认为可以降低术后心脏并发症、肺部并发症与栓塞的发生率。然而，复合使用硬膜外麻醉或蛛网膜下腔麻醉对合并心血管高危因素的患者来说可能弊大于利。2013 年K.Leslie 等抽取了P0ISE 中的病例进行统计，发现合并有心血管病高危因素的患者行非心脏手术时采用全麻复合胸/腰段硬膜外麻醉或蛛网膜下腔麻醉，与单纯全麻相比，术后30 日内出现心源性死亡、非致死性心搏骤停及非致死性心肌梗死等主要心脏事件的风险反而较高［27］。另外，对服用抗凝药的患者原则上应避免硬膜外腔穿刺。
4.术后并发症的预防·术后注意氧供、血压、心率、心功能、内环境的维护；术后良好的镇痛能降低术后恶性心血管事件的发生率，同时需预防各种并发症，特别是感染如肺部感染；尽早恢复各种冠心病的药物治疗；加强术后一周之内，尤其是术后三天内的监测。