麻醉决策及处理

CKD 的危险因素包括CKD 病因、GFR 水平、尿蛋白水平、年龄、性别、人种、血压升高、高血糖、血脂异常、吸烟、肥胖、心血管疾病、肾毒性药物使用等，因此，对上述因素进行干预的措施都可能对患者的预后产生影响［11］。

（1）手术时机：术前无明确原因的CKD 择期手术患者应推迟手术，待明确或经过治疗后再进行手术。

（2）高血压控制：术前高血压控制不建议过度积极，过度纠正高血压有可能导致肾低灌注，进一步损害肾功能［12］。术前使用ACEI/ARB 药物，是否具有肾保护功能仍具有争议，有研究建议使用该类药物后血肌酐升高超过20%～30%或者高钾血症。未能控制血压的患者术前停用ACEI/ARB 或减少剂量，也有研究结果提示纠正围手术期相对低血压比绝对低血压（SBP＜90 mmHg）更有意义［1］。

（3）肾功能保护：目前认为围手术期最有效的肾功能保护措施是通过液体或药物治疗提高肾灌注，有Meta 分析结果表明，围手术期血流动力学稳定可以明显减少术后AKI 发生率［13］。有报道称，在整形手术中，全麻合并使用瑞芬太尼比不使用瑞芬太尼明显起到肾保护作用，术后eGFR 仍能保持较高水平［14］。

（4）透析指征：症状或体征提示肾衰竭（危及生命的容量超载酸碱电解质紊乱），不可控的循环状态及血压、渐进性恶性营养不良、认知功能障碍［1］。停止透析治疗明显使得患者的生存率下降，但Cloyd 等对2008 年度国家外科质量改进计划（National Surgical Quality Improvement Program，NSQIP）数据进行分析发现，在24 572 例接受腹部大手术患者中，术前接受血透的患者术后30 日死亡率为12.8%，而不进行血透的只有1.8%。同时并发症发生率对比为23.5%比12.3%。统计结果也提示，术前肾功能损伤越严重，其术后死亡率越高［15］。

（5）血糖控制：Furnary 等经过研究发现，高血糖明确提高围手术期死亡率，严格的围手术期血糖控制更有利于CKD 患者［16］。

慢性肾脏病患者在手术麻醉的刺激下，有可能在原有肾功能受损的基础上再发急性肾功能损伤，因此，在围手术期积极预防AKI 的发生及治疗，能有效降低肾功能的进一步损伤。具体AKI 的围手术期处理可参考第三章第三节。

（作者 吴然良，审校 池信锦）