术中治疗及保护

术中管理的目的是保护现有的肝脏功能，避免危害肝脏的因素。药物的选择和用量应当个体化。某些病毒性肝炎的患者的中枢神经系统对麻醉剂敏感性增加，但酗酒患者却常对静脉及挥发性麻醉剂表现为交叉耐受性。酗酒患者通常需要严密的心血管监护，因为酒精的心脏抑制作用常和麻醉剂的作用叠加，而且很多酗酒患者患有酒精性心肌病。

因为所有麻醉剂都是中枢神经系统抑制剂，所以用药种类越少越好。通常吸入麻醉剂要优于静脉药物，因为后者大部分通过肝脏代谢和消除。静脉诱导药物通常可使用标准的诱导剂量，因为它们作用的消除是通过再分布而不是代谢或排出。但是大剂量或重复使用时仍能遇见作用时间延长的情况，尤其是阿片类药物。异氟烷是可以选择的吸入药，因为它对肝血流的影响最小。应当避免那些已知的能减少肝血流的因素，如低血压、交感神经过度激活和控制通气时的高平均气道压。

急性肝衰竭的患者在行手术特别是肝移植手术时，其麻醉管理有以下几点需要特别注意。

首先，终末期肝病的患者中有2%～4%合并肺动脉高压［19］；而此类患者在行肝移植手术时死亡率相当高；一项纳入了43 例患者的临床研究显示，平均肺动脉压在35 ～50 mmHg 的有半数会死于围手术期，平均肺动脉压＞50 mmHg 的死亡率更是高达100%［20］。由此可见围手术期控制肺动脉高压的重要意义。

其次，由于大面积的皮肤裸露和消毒、冗长的手术时间和冷移植物的再灌注，肝移植手术的患者常常出现低体温。而这样会对凝血、抗感染能力以及早期拔管都有不良影响，所以预防低体温也非常重要［21］。

再次，急性肝衰竭的患者的一种显著特征是凝血功能异常，所以通过血制品输注以纠正这种异常显得尤其重要。此时可以使用新鲜冰冻血浆作为扩容剂，但是必须注意的是，一项回顾性研究显示，快速输注［＞1 mL/（kg·min）］时可以螯合Ca2+，引起急性低钙血症而导致血管扩张和低血压［22］。

最后，肝肾综合征在急性肝功能不全的患者中非常常见。传统的观念认为去甲肾上腺素因为会收缩入球小动脉而降低肾小球滤过率，而一项有12 例患者纳入的小样本研究认为围手术期应用0.2 μg/（kg·min）的去甲肾上腺素可以明显改善肾功能［23］。