围手术期处理意见

帕金森病患者围手术期管理的主要目标是减少围手术期并发症，特别是肺部并发症的发生，同时控制帕金森症状，避免病情恶化。应加强术中监护，尤其是合并有明显心血管和呼吸系统病变时，术中要严密监测其变化。有学者建议帕金森病患者的围手术期管理应采用3A原则：先期计划（advance planning）、适宜处理（appropriate prescribing）与专家会诊（advice from specialists）［48］。

1.术前呼吸功能锻炼·为了减少肺部感染的发生率，可加强吸气锻炼、抬高床头和早期下地活动。有学者尝试通过术前使用激励型肺量仪进行呼吸功能锻炼以期提高术后肺功能，但其效果尚不明确［49］。

2.防治误吸·帕金森病患者术前要严格做到禁食、禁饮，且对有明显胃排空时间延长患者有必要延长禁食禁饮时间。对于有吞咽困难者尽量采用快速诱导插管，且诱导时及术中要高度警惕反流误吸的风险，做好随时吸引的准备；对此类患者全麻使用喉罩要慎重，建议尽量不用。复苏时应尽量在患者清醒程度好，肌松药完全代谢和麻醉药物大部分代谢完后拔管，减少误吸可能。

3.防直立性低血压·帕金森病患者心血管事件中最常见问题为直立性低血压，因此围手术期患者改变体位时要缓慢，同时避免长时间站立。症状严重者，术前应减少可能导致直立性低血压的药物，如利尿药、扩血管药、三环类抗抑郁药和多巴胺受体激动剂等，可适当地增加水盐的摄入，术前应再次评估患者血管内容量状况，避免低血容量。

4.恶心、呕吐的防治·如前所述，丁酰苯类等止呕药如氟哌利多和甲氧氯普胺，具有抗多巴胺能作用会使患者病情加重，应避免使用。如需术后止吐，可以选择5-羟色胺受体拮抗剂如昂丹司琼或格拉司琼等。

5.围手术期继续应用抗帕金森病药物·帕金森病治疗药物术前应继续服用直至手术当日晨，术后尽快恢复给药。手术过程中，可根据患者的用药情况继续给药，对于全身麻醉患者，建议在术中常规放置胃管，可通过胃管使用左旋多巴等药物，不仅便于长时间手术术中使用常规剂量抗帕金森病药物避免治疗中断，而且有利于围手术期特别是苏醒期突发严重震颤或肌强直的治疗。若患者术后将有一段时间无法口服用药，也可请专科医师将口服药物转换为静脉相应替代药物。若患者入手术室后症状严重，建议静脉补充左旋多巴、阿扑吗啡、多潘立酮与金刚烷胺注射液等，均可用于围手术期禁食患者以控制帕金森症状，但国内使用经验尚缺［48，50］。

6.术中监护·对于帕金森病患者应加强术中监护，尤其是合并有明显心血管和呼吸功能障碍时，术中要严密监测其变化。建议对于手术时间较长或帕金森症状较重的患者，术中应连续监测有创动静脉压力变化，遇到血压降低或升高时，要慎用拟交感类和抗交感类血管活性药物。此外帕金森病患者常伴体温调节功能障碍，应警惕低体温的发生，对于手术时间稍长的患者术中需监测体温并采取保温措施。

7.苏醒期管理·帕金森病患者苏醒期风险较大，容易发生血压和心率波动，拔管后容易出现喉痉挛，术后谵妄和其他精神问题发生率较高。因此，建议平稳诱导，使用短效药物维持麻醉，在苏醒期确保肌肉松弛药作用完全消失后方可拔除气管导管，以避免肌肉强直诱发喉痉挛，并密切关注中枢神经系统功能。

（作者 陈嘉欣，审校 蔡珺）