风险评估及围手术期危险分级
1.风险评估·出血带来的血流动力学不稳定是前置胎盘产妇围手术期面临的最大风险。由于大多数产妇心功能尚属正常，血容量决定了循环的稳定，因此正确判断或预计出血量对围手术期管理至关重要。以下内容有助于对此进行判断。
（1）病史：妊娠晚期或临产时突然发生无诱因的无痛性反复阴道流血，应考虑为前置胎盘，若出血早而且量多，则完全性前置胎盘的可能性大。
（2）体征：根据失血量而不同，多次出血呈贫血貌，而急性大量出血可发生休克。除胎先露有时高浮外，腹部检查与正常妊娠相同，失血过多可出现胎儿宫内缺氧，严重者胎死宫内，有时可于耻骨联合上方可听到胎盘杂音，但当胎盘附着在子宫下段后壁时则听不到。
（3）阴道检查：一般只做阴道窥诊及穹窿部扪诊，以免使附着该处的胎盘剥离引起大出血，若为完全性前置胎盘，甚至危及生命，阴道检查适用于终止妊娠前为明确诊断并决定分娩方式，必须在有输液、输血及手术的条件下方可进行，若诊断已明确或流血过多不应再作阴道检查，近年广泛采用B 型超声检查，已很少再做阴道检查。
（4）超声检查：B 超可清楚看到子宫壁、胎先露部、胎盘和宫颈的位置，并根据胎盘边缘与宫颈内口的关系进一步明确前置胎盘的类型，胎盘定位准确率高达95%以上，并可重复检查，近年国内外均已广泛应用，基本上取代了其他方法，如放射性同位素扫描定位，间接胎盘造影等［11］。B 型超声诊断前置胎盘时须注意妊娠周数，妊娠中期胎盘占据宫腔一半的面积，因此，胎盘近宫颈内口或覆盖内口的机会较多，至妊娠晚期胎盘占宫腔的面积减少到1 /3 或1/4；同时子宫下段形成及伸展增加了宫颈内口与胎盘边缘之间的距离，故原似在子宫下段的胎盘可随子宫体上移而改变为正常位置胎盘，因此若妊娠中期B 型超声检查发现胎盘位置低置者，不要过早作前置胎盘的诊断，应定期随访若无阴道流血症状，妊娠34 周前一般不作前置胎盘的诊断［12］。
（5）产后检查胎盘及胎膜：对产前出血患者，于产后应仔细检查娩出的胎盘，以便核实诊断，前置部位的胎盘有黑紫色陈旧血块附着，若胎膜破口距胎盘边缘距离＜7 cm 则为部分性前置胎盘。
2.围手术期危险分级·凡胎盘覆盖子宫颈内口或紧靠子宫颈内口者，称为前置胎盘，前置胎盘的分级有2 种。
（1）4 级分级法
1）完全性前置胎盘（complete placenta previa）：子宫颈内口完全为胎盘所覆盖。
2）部分性前置胎盘（partial placenta previa）：子宫颈内口部分为胎盘所覆盖。
3）边缘性前置胎盘（marginal placenta previa）：胎盘的边缘恰位于子宫颈口旁。
4）胎盘低置（low-lying placenta）：胎盘种植于子宫下段，其边缘虽未达子宫颈内口，但与其相靠甚近。
（2）3 级分级法
1）完全性前置胎盘（complete placenta previa）：子宫颈内口完全为胎盘所覆盖。
2）部分性前置胎盘（partial placenta previa）：子宫颈内口部分为胎盘所覆盖。
3）边缘性前置胎盘（marginal placenta previa）：胎盘种植于子宫下段，其边缘不超越子宫颈内口，以上2 种分级法，因胎盘低置在临床上影响较小，与边缘性前置胎盘易混淆，因之目前常用3 级分级法。
前置胎盘的类型及分级可以帮助评估围手术期出血量。完全性前置胎盘常常导致大量出血，其中完全性前置胎盘的产前出血率可达57%，是其他等级前置胎盘病例的3 倍［5］，因此完全性前置胎盘的麻醉管理策略中应该积极考虑完善循环方面的检测和快速大静脉输注通道的建立［13］。