建立在临床研究基础上的围手术期处理意见
1.术前准备·为了纠正体内代谢异常、改善各重要脏器功能和增强机体对手术麻醉的耐受性，术前的准备包括以下内容。
（1）控制体重：择期手术应该控制体重，尽可能改善术前机体的生理状况。
（2）控制血糖：肥胖症患者常常合并高血糖或糖尿病，术前应采用口服降糖药或皮下注射胰岛素等方法控制血糖。推荐正常饮食的患者控制餐前血糖≤7.8 mmol/L，餐后血糖和随机血糖≤10.0 mmol/L；禁食期间血糖≤10.0 mmol/L。不建议过于严格的血糖控制，术中和术后血糖控制在7.8～10.0 mmol/L，在麻醉复苏室过渡期间血糖达到4.0～12.0 mmol/L 范围可送回病房。
（3）控制血压：肥胖症患者常合并高血压，术前合理使用降压药以控制血压，提高患者对手术的耐受性。
（4）纠正水电解质和代谢异常。
（5）术前用药：术前应用M 胆碱受体阻滞剂以减少气道分泌物，但禁用阿片类药物，防止呼吸抑制；对合并0SAS 的肥胖症患者应慎用镇静剂并予监测，防止加重患者的低通气。术前使用H2 受体阻滞剂可减少误吸的风险。
（6）病态肥胖患者术后常发生深静脉血栓（deep venous thrombosis，DVT）形成，建议患者术前即应开始行适当的抗凝治疗。目前美国减重手术预防DVT 的最常用方法是：肝素5 000 U 每8～12 h 重复皮下注射加下肢（推荐膝以下）充气加压袋包扎。
（7）术前麻醉仪器的准备：肥胖症患者多伴有困难气道情况，应充分备好应对困难插管的物品，包括口咽通气管、鼻咽通气管、纤维支气管镜、可视喉镜等。对预计困难气道的肥胖症患者，做好困难插管的充分准备，应在保留自主呼吸的清醒状态下行气管插管，保证患者的气道通畅［18］。
2.术中治疗及保护·包括完善各项监测、预防术中并发症的发生及对各重要脏器的保护。
（1）加强呼吸管理，防止低氧血症。有研究主张对无反流性疾病患者诱导后，使用机械通气经面罩给氧去氮，同时给10 cmH20 的呼气末正压通气（PEEP），可以有效阻止和减少肺不张的发生，从而降低肺内分流，改善氧合，延长对无通气期缺氧的耐受时间［19］；保证患者术中的通气通畅，应定时监测呼吸末C02，防止低氧血症及高碳酸血症的发生。
（2）合理应用麻醉药物尽量应用短效麻醉药，短效药可使患者呼吸功能更快恢复到基础水平。给药剂量应根据标准体质量而非实际体质量，防止用药过量，延迟苏醒。
（3）酌情采用有创动脉压监测，肥胖症患者无创测压时因袖套等原因，血压测不出或无创血压值不可信时，应采用有创动脉压监测。大手术时应行中心静脉穿刺，以监测心功能及急救给药补液，过度肥胖症患者可在超声引导下行中心静脉穿刺。
（4）定时监测水电解质及血糖水平，及时纠正水电解质紊乱，防止血糖过高或过低。
（5）维持循环稳定，密切监测血压、心电图改变，必要时经食管心电图监测，及时处理心律失常等。
（6）术中注意患者发生受压部位损伤的可能，此类患者较易出现压痛和神经损伤。
3.术后并发症的防护
（1）严格掌握术后拔管指征。困难插管患者应在意识完全清醒下拔管，以免引起低氧血症。合并高血压和冠心病的肥胖症患者，围拔管期适当给予血管舒张药物或β 受体阻滞剂以消除心血管不良反应。
（2）足够镇痛减少手术切口裂开和切口疝的发生。采用自控镇痛（PCA）技术可让止痛药物浓度维持在最低有效镇痛范围，达到最佳止痛效果。静脉PCA 镇痛应防止镇痛药物引起呼吸系统的不良反应。硬膜外PCA 镇痛可以减少这种不良后果，同时使术中缩小的肺容量迅速恢复。
（3）鼓励患者术后尽早下床活动，减少肺不张、肺部感染、深静脉血栓等并发症的发生。
（作者 李显龙，审校 罗晨芳）