输注外源性白蛋白的循证分析

目前尚无充分的循证依据提供具体干预措施、剂量及使用时机降低低蛋白血症患者的死亡率及并发症。这部分还处于探索阶段，值得进行大样本研究。

研究已表明，每提高0.01 g/L 的白蛋白浓度，死亡率就能降低54%，因此是否积极输注外源性人白蛋白一直具有争议，有研究认为白蛋白虽然有提高血浆胶体渗透压及抗凝作用，可以提高组织间隙静水压及毛细血管的通透性，但是液体的快速交换可能引起对机体不利的血流动力学改变，增加危重病患者死亡率，不建议使用白蛋白［33］。一项关于脓毒血症患者Meta 分析显示，无论合不合并低蛋白血症，无论低蛋白血症有无纠正，输注白蛋白对脓毒血症的危重病患者并不能改善其预后，对死亡率无影响，因此没有证据支持人白蛋白在脓毒血症患者中的常规临床使用［34］。同样另一项Meta 分析显示对于低血容量、烧伤、低蛋白血症的危重病患者而言，人白蛋白与生理盐水比较，对提高生存率并无优势［35］。多次输注白蛋白可诱发IgE 介导的速发型变态反应，用药时需严密观察［19］。尤其对老年人、体质衰弱及既往有异性蛋白过敏史者，在使用白蛋白的时候要格外小心。对于对利尿剂抵抗的低蛋白血症患者，Meta 分析显示呋塞米合用白蛋白在用药后短期内8 h 可增加总尿量平均231 mL（95%CI：135.5 ～326.5）及钠的排泄量15.9 mEq，然而24 h 后作用无差别［36］。以上Meta 分析表明在上述危重病患者输注白蛋白似乎没有优势，但其研究对象均为未进行手术的危重病患者群体。

对于肝硬化腹水的患者输注外源性白蛋白具有双重优势，不仅有利于维持血浆胶体渗透压、减少低钠血症的发生、维持循环稳定，还具有维持内源性及外源性有害物质清除转运的解毒功能及使用药物的稳定性。Bernardi 等研究发现需要大容量穿刺腹水的肝硬化患者，尤其是腹水量超过5 L 的患者，与各种人工胶体及高渗盐水相比较，接受白蛋白治疗有利于维持循环的稳定、减少低钠血症等术后并发症及死亡率。白蛋白与血管收缩药的联合应用是1 型肝肾综合征等待肝移植患者的首选治疗［37，38］。

Mathias 0pperer 等研究发现接受关节置换术患者围手术期输注5%白蛋白较6%羟乙基淀粉明显减少急性肾损伤及其他并发症及死亡率［39］。一项Meta 分析提示最少要将白蛋白水平提高到30 g/L 以上方能显著减少术后并发症的发生［18］。白蛋白的输注浓度选择依赖于同时输注的液体，尤其是胶体，如20%（20 g/100 mL）白蛋白溶液同时给予500 mL 生理盐溶液相当于3.3%（20 g/600 mL）白蛋白溶液。但对于已经存在的水肿，高浓度的白蛋白是较好的选择，以减少过多的钠和氯化物的负荷［40］。

（作者 李晓芸，审校 罗晨芳）