麻醉决策和处理
1.术前
（1）戒烟：研究表明，术前戒烟4 周以上可以减少伤口感染的危险性，并且可以通过改善纤毛功能、减少气道分泌及刺激性，从而降低术后肺部并发症发生率。术前戒烟时间短于4 周反而可能导致围手术期风险的增加。类似研究表明，术前戒烟时间至少要达到8 周才能使得术后肺部并发症的发生率降低。相反地，如果戒烟时间短于8 周，则术后肺部并发症的发生率也增加［9］。
（2）控制肺部感染：急性细菌感染在择期手术前应进行治疗，以减少分泌物、降低气道反应性，治疗应依据痰革兰染色及培养结果。近期病毒性呼吸道感染，尤其在儿童，是支气管痉挛或喉痉挛的易发因素。
（3）清除气道分泌物：雾化器可以把药液变成温度接近体温的均匀而细微的气雾，随着吸气而进入呼吸道，达到湿润气道、局部消炎、稀化痰液、利于排痰，预防及治疗呼吸道感染的目的。术前雾化吸入能够有效地降低术后肺部并发症，此外，口服或静注盐酸氨溴索及胸部理疗（自主深呼吸、咳嗽、叩胸及胸部震动加体位引流）有助于分泌物的排出及增加肺容量，降低术后肺部并发症的发生率。
（4）气道解痉治疗：C0PD 患者往往伴有支气管痉挛，术前应使用支气管扩张剂尽可能解除支气管痉挛，对于使用β 肾上腺素能激动药及抗胆碱能药物控制不住的支气管痉挛，可以考虑使用糖皮质激素。
（5）呼吸功能锻炼：术前的呼吸功能锻炼可以改善肺功能，提高患者对手术的耐受性，同时为术后更加有效的锻炼奠定基础，进一步降低术后并发症的发生率。可根据主客观条件选择适合患者的锻炼方法（如上下楼锻炼、慢跑、蹲起运动、深呼吸运动、负荷呼吸锻炼、腹式呼吸和缩唇呼吸及有效咳嗽的培训等），以不产生疲劳和其他不适为原则。
（6）无创正压通气（NPPV）适应性训练：对心肺运动试验提示术后有发生呼吸系统并发症高危因素的患者，还应进行3 日左右的适应性NPPV 训练，目的在于让患者熟悉术后可能遇到的医疗环境，以及适应加压面罩的感觉。目前尚无充分证据说明术前短期NPPV 训练有助于患者心肺储备功能的提高，但术前NPPV 训练的确可以提高患者的依从性，有利于术后NPPV 的实施。
（7）营养支持：肠道营养有困难者可考虑全静脉营养。
2.术中·考虑到C0PD 患者的病理生理变化特点，术中管理重在加强对呼吸和循环的监测，避免因麻醉或手术因素对肺功能造成进一步损害，防治上述相关并发症。
（1）麻醉诱导：患者在麻醉诱导过程中不可避免接受手控通气，而患者气道条件不佳、麻醉医师经验不足等因素常导致不规则的手控通气，引起气流呼出受限及呼气末压力升高，使患者出现血流动力学不稳定的风险增高［10］。在全麻诱导过程中应力求平稳，避免患者兴奋和呛咳，手控通气时开放气道，呼吸节律及频率均匀，留意手中气囊充盈速度以及监护仪上呼末二氧化碳波形的变化。
（2）单肺通气：行肺叶切除、肺癌根治等手术的患者术中多需要行单肺通气，研究显示保护性肺通气策略加用低呼气末气道正压（5 cmH20）有利于维护氧合、保护通气侧肺，降低术后通气侧肺因机械损伤而发生肺水肿的风险［11］。研究表明，吸气压力峰值超过40 cmH20 是诱发肺炎后肺水肿的一个独立因素［12］。当潮气量和气道压难两全时，应减小潮气量、控制气道压，维持气道峰压＜35 cmH20 和平台压＜25 cmH20，允许高碳酸血症存在。此外，一项前瞻性研究表明，单肺通气时压力控制通气可能要比容量控制通气取得更好的氧合、更低的吸气峰压和平台压、更少的肺内分流。尤其对于那些用力肺活量降低的患者，压力控制通气更为适合［13］。
（3）气道管理：术中应及时彻底清除呼吸道分泌物，应用纤维支气管镜可及时处理，解除因血液或病理性液体和固体等造成呼吸道通气障碍，吸的过程之中要增加吸氧量，且要间断进行，以保证肺有足够通气。术中并发支气管痉挛时应查找病因或诱因，多为呼吸道刺激、缺氧和二氧化碳蓄积等，解除病因后支气管痉挛可自行缓解。若为哮喘发作所致的痉挛则加深麻醉，如加深仍不能缓解则应插入细导管喷入沙丁胺醇，也可并用氨茶碱及激素。
3.术后
（1）体位：当麻醉清醒后就可以给枕，由平卧位改为半卧位。因为半卧位时膈肌下降，胸腔容积扩大，减轻腹腔脏器对肺的压迫，增加肺通气量，有利于术后呼吸道分泌物引流。
（2）吸氧：相对于传统观念对于氧含量低及长期PC02 升高的患者不应采用过多的氧气治疗，因为可能导致出现“二氧化碳麻醉”，目前认为通过机械通气氧疗对术后C0PD 患者提供充分的氧气以使氧饱和度达到90%是安全的。
（3）术后镇痛：是降低呼吸系统并发症的关键。研究表明，术后硬膜外镇痛能有效减少术后死亡率，以及心肌梗死、心律失常、肺不张、肺炎、呼吸衰竭等并发症的发生率。此外，以局麻药为主的硬膜外镇痛较全身镇痛可减少约1/3 的术后肺部感染发生率。静脉镇痛使用的阿片类药物及不够完善的镇痛效果影响了患者的排痰能力，可能是其术后肺部并发症增加的原因［5，6，14］。
（作者 姚伟锋，审校 罗晨芳）