肥胖症对麻醉决策的影响

（1）肥胖症患者常合并呼吸、循环、内分泌等系统疾病，术前应完善相关检查，并请相关科室行专科会诊、治疗，使患者的各种器官功能、水电解质、血糖水平等在术前调整到最佳状态。

（2）对于肥胖症患者麻醉方式的选择，在满足手术要求的前提下，尽量选择对患者呼吸、循环系统影响较小的麻醉方式。

1）区域阻滞：肥胖症患者行神经阻滞可避免全麻带来的多种风险。但由于肥胖症患者大量脂肪堆积和骨性标志不明显，增加了神经阻滞的操作难度，而采用周围神经刺激仪和超声引导定位，可提高了神经阻滞的成功率。

肥胖症患者的椎管内阻滞操作较非肥胖者困难。肥胖症患者腰部脊柱中线的脂肪要比两侧的相对少而薄，因此取坐位穿刺容易成功。硬膜外阻滞时，由于肥胖患者的腹内压较高，下腔静脉血被推向硬膜外腔使硬膜外腔静脉丛怒张，易发生穿刺出血。同时，肥胖症患者硬膜外腔相对变窄，局麻药用量应为正常人用量的2 /3。腰硬联合麻醉由于其起效迅速，效果确切，可长时间提供较为完善的神经阻滞，不失为一种理想的麻醉方式。

2）全身麻醉：有研究表明，病理性肥胖接受上腹部手术的患者全麻插管困难的发生率高达24%，而需清醒插管的比例为8%［17］。

麻醉前高度怀疑有困难插管的患者，可采用快速诱导插管或清醒插管。采用快通道插管时，由于肥胖症患者功能残气量及肺活量较正常人低，缺氧耐受时间短，应在诱导前充分给氧去氮，缩短插管时间，尽量避免反复试插。采用清醒插管时，插管前必须要有完善的上呼吸道表面麻醉或神经阻滞麻醉。使用纤维支气管镜可降低插管难度，减少插管损伤和意外。

肥胖症患者行气管插管后，采用听诊法可能因胸腹部脂肪过厚而难于鉴别气管导管是否在位，可采用呼气末二氧化碳分压监测帮助判断。

肥胖症患者应严格掌握肥胖患者的拔管指征，包括：患者完全清醒；肌松药及阿片类药残余作用完全消失；吸入40%氧气时，Pa02 ＞80 mmHg 或Sp02 ＞80%。PaC02 ＜50 mmHg；呼吸肌显示的最大吸气力至少达到25～30 cmH20，潮气量＞5 mL/kg；循环功能稳定［17］。