建立在临床研究基础上的围手术期处理建议
1.术前准备
（1）对于既往有心绞痛或术前ECG 检查提示有心肌供血不足者，给予极化液静滴1 周，酌情加用扩冠药。
（2）合并高血压者，应使血压控制在接近正常范围。频发室性期前收缩，应使用利多卡因、美西律等抗心律失常药，并注重改善冠脉灌注，增加心肌氧供的治疗。
（3）心房颤动患者，在改善冠脉血供和心肌营养的同时，应使心率控制在100 次/min以下。
（4）房室传导阻滞和束支传导阻滞患者一般不做特别处理；可先做阿托品试验观察，如反应不好则考虑安装或准备好临时起搏器，以备急救。
（5）术前用于抗高血压、抗心律失常、扩张冠脉增加心肌血流、防治心绞痛和哮喘的药物，宜继续服用至术日晨。
（6）对并存的呼吸、肝、肾、内分泌和血液系统功能异常改变者，也应采取相应积极措施，使各主要脏器功能处于最佳状态。
2.围手术期慢性心功能不全心力衰竭急性发作的处理
（1）药物治疗：围手术期慢性心功能不全患者可能由种种原因而导致急性心力衰竭发作。这些患者除应用心功能不全标准治疗外，宜积极应用正性肌力药、血管扩张药及利尿剂［16］。
1）正性肌力药：虽然有研究显示正性肌力药如氨力农和米力农治疗会增加死亡率，但目前仍然是围手术期急性心力衰竭处理的常用药物［17］。近年来，有研究发现一种新型非cAMP依赖的正性肌力药——左西孟旦，在治疗心力衰竭急性发作时不良反应较少。左西孟旦能够增加心肌细胞对钙离子的敏感性，并能打开血管平滑肌和心肌细胞的KATP 通道，从而扩张血管并减轻心肌缺血，同时能增加收缩期对钙离子敏感性而在舒张期并不引起钙超载，从而增强正性肌力的作用并保护舒张功能［18］。与传统正性肌力药多巴酚丁胺相比，应用左西孟旦6 h后心力衰竭症状缓解明显，同时能降低慢性心功能不全患者围手术期心力衰竭急性发作后1个月内的死亡率［19］。
2）血管扩张药：静脉注射血管扩张药已长期应用于心排量降低的心功能失代偿性患者。血管扩张药降低心室舒张压和收缩期血管阻力，从而增加每搏量和心排量。在各类血管扩张药中，硝酸甘油最为常用，其在围手术期急性心力衰竭治疗中的应用效果已通过大量临床研究证实［16］。近年来相关研究发现，人工合成的脑钠肽（奈西利肽）也可用于急性心力衰竭的治疗。奈西利肽与A 型和B 型脑钠肽受体结合，作用于血管内皮和血管平滑肌细胞。通过增加cGMP 使动静脉扩张，从而降低前后负荷。具有利尿和排钠及扩张冠状动脉的作用，并能降低肺动脉压，但很少影响率，与硝酸甘油相比，奈西利肽不会产生急性耐受，低血压等不良事件发生率更低［20］。但也有研究指出，奈西利肽并非绝对安全，近期已有数据显示了与其相关的肾功能衰竭和死亡［21］，因此美国食品药品管理局（Food and Drug Administration，FDA）只允许其用于急性心力衰竭发作，而不作为利尿剂或保护肾功能使用。
（2）容量治疗：慢性心功能不全患者围手术期心力衰竭急性发作时，容量治疗尤显重要。当心力衰竭患者并发容量不足引起的低血压时，应适当补充晶胶体或血液以补充容量纠正低血压，并严密监测治疗反应以防容量过荷［22］。术前长期使用襻利尿剂的患者可能会对通常剂量的利尿剂发生耐受，可增大剂量（如呋塞米20 mg /h）或改用奈西利肽（0.005 ～0.01 μg·kg-1·min-1）。围手术期并发贫血的患者即使血流动力学处于稳定状态同样应引起警觉，因为他们更易发生容量超负荷［23］。
（3）其他治疗：当心力衰竭急性发作的患者不得不进行急诊手术时，可以通过气管插管并行正压通气来改善肺水肿。对于心力衰竭患者须行较大的手术时，可以通过有创的动脉血压监测和经食管超声来更全面地了解患者情况并指导用药。在药物治疗无法起效时，应适当进行侵入性治疗，包括心脏再同步化治疗、冠脉支架或搭桥，甚至是心脏移植［24］。
（作者 李响，审校 黎尚荣）