建立在临床研究基础上的围手术期处理意见
1.术前检查·临床检查对检出无症状患者的VHD 起着重要的作用。确定VHD 的诊断并评估其严重性是首要的一步，值得注意的是，轻度杂音可能与严重的VHD 并存，特别是存在心力衰竭时。在人工瓣膜患者，必须要知道杂音或人工瓣膜音的任何变化。
对任何有杂音的患者，超声检查是指征，除非在临床评估后没有提出瓣膜病的疑义。听诊有收缩期杂音的患者，如果不考虑手术急诊，非心脏手术应在术前进行心脏彩超检查评估瓣膜情况和心功能。对于无症状的AS 患者运动或多巴酚丁胺负荷试验被推荐用来评估AS 的严重性，心室功能和缺血性疾病。运动实验还可以被用来做风险分层。研究显示无症状AS 患者负荷试验阳性者预后较差。这两项检查在有症状的AS 患者是禁忌的。对于严重AS 患者拟行择期非心脏手术，如果有冠心病的危险因素，心导管检查仍然建议使用。
2.术前药物管理·围手术期通常继续使用降低心脏风险的长期药物治疗［4］，包括以下内容。
（1）心血管药物：如β 受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、他汀类和可乐定。此外，ACEI 和ARB一般也继续使用，特别是在心力衰竭患者中，除非患者出现血流动力学不稳定、低血容量或肌酐急性升高。如果围手术期可能有大量液体转移，部分医师会在术前1 日的晚上给予ACEI或ARB，手术当日早晨不给予。
（2）治疗慢性心房颤动（atrial fibrillation，AF）或室性心律失常的抗心律失常药物：如胺碘酮、钙通道阻滞剂和地高辛。
（3）阿司匹林。
（4）在肺动脉高压患者中用于降低肺血管阻力的药物：一般在围手术期继续使用，如依前列醇、伊洛前列素、西地那非、他达拉非，或内皮素受体拮抗剂（如波生坦或安倍生坦）。
（5）心房颤动患者长期抗凝治疗的管理应权衡血栓栓塞风险与出血风险，从而确定停止抗凝的最佳时机和是否使用桥接抗凝。近期接受抗凝治疗（长期阿司匹林治疗除外）后行紧急或急诊手术的患者，可能需要紧急逆转抗凝来预防或治疗严重出血。此类患者不宜接受椎管内麻醉。
3.麻醉管理·瓣膜性心脏病的麻醉管理主要基于疾病类型及其相关的病理生理学改变。
（1）主动脉瓣狭窄
1）血流动力学目标：维持正常窦性心律对AS 患者特别重要；心率应维持在较低至正常的范围，如60～80 次/min，避免心动过缓或心动过速；避免低血压，维持收缩压≥100 mmHg，平均动脉压≥70 mmHg，或两者与基线值相差不超过20%；改善血管内液体量以维持静脉回流和左心室充盈。主动脉瓣狭窄患者行心肺复苏是无效的，因为想通过狭窄的主动脉瓣利用心脏按压来形成足够的每搏输出量非常困难，几乎不可能做到。
2）麻醉实施：①麻醉方式：往往选择全身麻醉而非硬膜外麻醉或蛛网膜下腔麻醉，因为区域麻醉阻滞交感神经，可导致严重的低血压。②麻醉维持：麻醉维持可以用氧化亚氮联合吸入麻醉药和阿片类药物或单独应用阿片类药物来完成。抑制窦房结自律性的药物可出现交界性心律，心房有效收缩时间丧失，这可能会导致心排量显著减少。如果左心室功能受损，为谨慎起见，应避免使用任何可以进一步抑制心肌收缩力的药物。体循环血管阻力降低也是非常不可取的。对于有显著左心功能不全的患者推荐使用阿片类药物联合氧化亚氮或单独应用大剂量阿片药物。要选择对血流动力学影响最小的肌松药。麻醉及手术过程中出现交界性心律或心动过缓时需及时治疗。持续心动过速可使用β 受体阻滞剂（如艾司洛尔）。若出现室上性心动过速要及时电复律。利多卡因和除颤仪随时处于可用状态，因为这些患者往往会进展为室性心律失常。③监测：AS 患者术中必须监测肢体导联心电图以监测心脏节律并发现左心室心肌缺血。根据手术的复杂性和主动脉狭窄的严重程度决定是否使用有创动脉监测、肺动脉导管或TEE。这些监测手段有助于确定术中低血压究竟是由血容量不足引起的，还是心力衰竭造成的。
（2）二尖瓣狭窄
1）血流动力学目标：心率维持在低至正常范围，即50～70 次/min。预防和治疗能够降低心排出量或产生肺水肿的不良事件，包括窦性心动过速或心房颤动伴快速心室率；中心血容量明显增加（包括输液过多或头低脚高）；药物引起的体循环血管阻力降低；低氧血症和高碳酸血症的危害尤其严重，可能加剧肺动脉高压并引发急性右心衰竭。
2）麻醉实施：①术前用药可用于减轻焦虑及与之相关的心动过速，但必须明白，MS 患者与正常患者相比更容易出现由这些药物引起的呼吸抑制。控制心率的药物应持续到手术当日，术前检测是否存在由利尿剂引起的低钾血症，直立性低血压可能是由利尿剂引起的低血容量的证据。小手术的持续抗凝治疗是可接受的，但预计失血量多的大手术要停止抗凝治疗。②可使用任意静脉麻醉药行麻醉诱导，但氯氨酮除外，因为它可导致心率增快。避免使用对心血管系统有影响的肌松药，如有些药物可引起组胺释放，导致心动过速和低血压。③麻醉维持：使用对心率、心肌收缩力、体循环血管阻力和肺血管阻力影响最小的药物。通常，阿片类或者低浓度吸入麻醉药的平衡麻醉可以达到这个目标。应该缓慢拮抗非去极化肌松药的药理作用，以帮助改善混合物中抗胆碱药物所致的心动过速。避免浅麻醉和手术刺激导致交感兴奋而发生心动过速、体循环和肺动脉高压。如果存在严重肺动脉高压，有必要使用肺血管扩张剂。术中液体量必须逐步增加，因为这些患者很容易发生容量超负荷而进展为肺水肿。④监测：有创监测取决于手术的复杂性和MS 严重程度。在大手术中，一般监测CVP 来估计右心压力，合并静息状态下呼吸困难的重度MS 患者，可能无法耐受在清醒状态下取头低脚高位行CVC 插管，甚至平卧位也无法耐受。因此，我们通常在行全身麻醉诱导、气管插管后置入CVC。对无肺淤血证据的无症状MS 患者的监护与无瓣膜性心脏病患者监护相同。相反，TEE对于有症状的MS 患者接受大手术是有价值的，尤其是在预计失血量较大的手术。还应考虑对动脉压、肺动脉压及左心房压的连续监测。严重肺动脉高压患者置入肺动脉导管检测肺动脉楔压有发生肺动脉破裂的风险，所以应尽量避免且需非常小心。⑤在MS 患者，肺水肿和右心衰风险一直持续到术后，因此心血管监护也应持续到术后。避免术后疼痛和通气不足导致的呼吸性酸中毒及低氧血症造成心率加快和肺血管阻力增加。肺顺应性降低和呼吸做功增加可能需要一段时间机械通气，尤其在行胸部或腹部大手术后。
（3）主动脉瓣关闭不全
1）血流动力学目标：AR 患者行非心脏手术麻醉管理的目标是保证足够的左心室前向血流，具体包括：避免心动过缓、避免体循环血管阻力增加、减轻心肌抑制。心率必须维持在80 次/min 以上，因为心动过缓通过增加舒张期时间和反流量导致急性左心室容量超负荷。体循环血管阻力突然增加也可导致左心衰竭。AR 的代偿是有限的，麻醉诱导的心肌抑制极易打破这种平衡。总目标是维持适度的较快心率并维持体循环血管阻力的适度降低。
2）麻醉实施：①AR 患者通常选择全身麻醉，麻醉诱导可联合使用吸入麻醉药和静脉诱导药物。理想的诱导药物应该不会降低心率或增加体循环血管阻力。②麻醉维持：存在严重左心功能不全的情况下，推荐氧化亚氮联合一种吸入麻醉药和（或）阿片类药物维持麻醉。吸入麻醉药如七氟醚和地氟醚是AR 患者极佳选择。严重左心功能不全患者可选用大剂量阿片类药物。大剂量镇痛药合并氧化亚氮或苯二氮䓬 类药物的使用会导致心动过缓和心肌抑制，增加麻醉风险。肌松药选择遵循对血流动力学影响最小原则。③监测：无症状的AR 患者接受小手术时不需要有创监测，标准监护对于心律失常或心肌缺血应该就足够了。在严重AR 情况下，应用肺动脉导管或TEE 有助于发现心肌抑制，指导静脉输液，评估机体对扩血管药物的反应。
（4）二尖瓣关闭不全
1）血流动力学目标：MR 患者行非心脏手术的麻醉管理重点在于预防和治疗使心排量进一步降低的因素，包括预防心动过缓、防止体循环血管阻力增大、尽量减少药物引起的心肌抑制、应用肺动脉导管（V 波的大小）和（或）TEE 监测反流量的大小。
2）麻醉诱导可以用静脉诱导药物完成，为防止体循环阻力增加或心率降低应该调整药量。肌肉松弛剂遵循同样原则。泮库溴铵使心率略有增加，可能有助于维持左心室前向搏出量。
3）麻醉维持：吸入麻醉药由于能够增加心率、降低体循环阻力，加上极小的负性肌力作用，他们都能用于麻醉维持。当心肌功能受到严重损害时，阿片类药物对心肌抑制程度极其微弱，能够用于维持麻醉。然而强效镇痛药可导致显著心动过缓，对严重MR 患者有害。机械通气应维持接近正常的酸碱度及呼吸参数。通气模式必须为静脉回流提供足够时间。这些患者要维持适当的血管内容量来维持左心室容量及心排量。
4）监测：无症状的MR 患者接受小手术麻醉时不需要有创监测。严重MR 时，有创监测有助于评估心排量是否足够及药物对血流动力学的影响，还能够用于静脉补液。MR 在肺动脉楔压波形上形成Vbo 波，其振幅的变化有助于评估二尖瓣反流的程度。然而，对于慢性MR患者，肺动脉楔压可能不能很好地反映左心室舒张期末容积。急性MR 时，左心房顺应性差，且肺动脉楔压与左心房和左心室舒张期末压力有良好的相关性。
（作者 黄菲，审校 罗晨芳）