（一）麻醉前评估

对于移植患者，麻醉前评估的目的主要是以下4 点：①需要外科治疗的器官与移植器官的关系及功能评估；②免疫抑制剂的不良反应；③免疫抑制剂和麻醉药发生相互作用的可能性；④围手术期排斥反应及感染风险。器官功能评估前文已较完整地进行了介绍，本章着重介绍免疫抑制的不良反应、对麻醉决策的影响及围手术期排斥反应及感染风险。

1.免疫抑制剂的不良反应·移植后的免疫抑制用药是门极为高深和难以掌握的艺术。临床移植免疫抑制的目标不仅仅在于防止宿主免疫系统攻击移植器官，防止移植器官发生排斥，而且还应包括防止过度免疫抑制所带来的并发症（如感染和恶性肿瘤）和降低免疫抑制药物的非免疫系统毒性作用（如肾毒性、高脂血症、骨髓抑制及库欣效应）。目前，临床上使用的免疫抑制药及其用药组合大多数还是依赖于医师的经验和直觉，许多免疫抑制药物由于其复杂的毒性机制，使得移植物和患者的长期存活受到了影响。因此，通过对免疫药物和治疗方案的个体化，调整免疫抑制药物的免疫系统和非免疫系统反应是非常值得优先探讨的课题。作为临床移植学家，必须同时考虑最好的移植效果和最低的药物毒性。1998 年美国得克萨斯休斯敦的BarryKahan 教授在意大利的佛罗伦萨预言，新世纪免疫抑制治疗将不再应仅仅满足于患者和移植物的存活，而要追求实现三个“C”的治疗方案，即合并的疾病（生活质量）、方便、价格（co-morbidity，convenience and cost）。目前，常用的免疫抑制剂为硫唑嘌呤、环孢素A、霉酚酸酯、他克莫司、雷帕霉素等化学免疫抑制剂和生物制剂类免疫抑制剂。临床应根据不同个体对不同的免疫抑制剂耐受情况及经济承受能力等来选择不同的药物组合（表8-8-1）。

表8-8-1　常用免疫制剂的不良反应

（续 表）

2.免疫抑制剂对麻醉决策的影响·有关麻醉剂和免疫抑制剂相互作用的研究不多。其中研究发现，环孢素A 的使用能增强或延长维库溴铵、泮库溴铵、阿曲库铵的神经肌肉阻滞作用，其机制尚不明确。有作者［17］报道了一6 岁0LT 后患儿在氯胺酮麻醉过程中出现惊厥，认为使用了环孢素的患者应慎用氯胺酮。另外，有报道指出环孢素A 能减少巴比妥类、芬太尼和异氟烷的用量，其机制可能和P-糖蛋白相关。另外，FK506 有显著的血管毒性，可使血管对肾上腺素的敏感性上升，降低对乙酰胆碱和硝普钠的敏感性。长期服用免疫抑制剂可能导致血管脆性增加，从而增加手术难度及围手术期出血量；其另一不良反应为血小板减少，这可能增加硬膜外麻醉和区域阻滞的风险。

3.围手术期排斥反应及感染风险·目前主流观点认为移植状态患者术前无须改变免疫抑制治疗方案。有医院在围手术期通过在术中静脉给500 mg 甲泼尼龙琥珀酸钠及术后连续3日静脉给予150 mg 甲泼尼龙琥珀酸钠的方法来抑制免疫排斥反应，同时可以发挥其在术中抗炎、抗过敏的作用。通过持续的免疫抑制治疗，术中排斥反应被有效地控制。其术后5 日的相关血清指标较术前无明显差异［18］。

在免疫抑制治疗中，非移植手术是否增加排斥和感染的机会，或者影响伤口愈合，目前尚无相关报道［19，20］。目前确定的是术前应排除感染的存在，虽然器官移植手术感染引起的死亡率已经下降，但感染仍然是移植受体发病和死亡的主要原因［1］，主要为细菌和巨细胞病毒感染。大量免疫抑制剂的使用导致感染的征象不规则，发热往往是感染和排斥反应的主要特征，只有在彻底排除感染后才能考虑非感染因素。