二、继发性痛经
“继发性痛经”是相对于“原发性痛经”的另一个概念。“原发性痛经”是指在第一次来例假的时候就有痛经，而继发性痛经是指月经来潮初期数年后逐渐出现的痛经。其发病原因、处理方案与原发性痛经不同。常常表现为各种疼痛方式：下腹痛、下腹坠胀、肛门坠痛、性交痛等。
（一）病因
继发性痛经的病因较多，下面介绍一些常见的疾病。
1.处女膜闭锁
表现为原发性闭经，并有周期性下腹痛。痛经时妇科检查发现患者处女膜闭锁，但向外突起。超声检查发现子宫、卵巢正常，阴道内有积血。切开处女膜时有积血流出。
2.阴道横隔
多为不完全横隔，通过妇科检查和超声检查可以诊断。
3.宫腔粘连
宫腔手术后月经量明显减少且伴有痛经者应高度怀疑宫腔粘连。超声检查、子宫输卵管碘油造影和宫腔镜检查可以协助诊断。
4.子宫平滑肌瘤
虽然子宫肌瘤引起痛经的情况较少见，但是当痛经与子宫肌瘤同时存在时不能排除子宫肌瘤引起痛经的可能。妇科检查发现子宫增大，但不规则；超声检查可以协助诊断。
5.子宫腺肌病
子宫腺肌病大多伴有痛经，妇科检查发现子宫均匀增大，一般不超过孕3个月大小。超声检查可以协助诊断。
6.子宫内膜异位症
子宫内膜异位症是引起继发性痛经最常见的病因，其痛经严重程度不一定与病灶大小成正比。大的卵巢子宫内膜异位囊肿可能仅引起较轻的痛经，而散在的盆腔小病灶可能会引起非常严重的痛经。另外，许多患者还有性交痛、腰骶痛、月经失调等表现。妇科检查常发现子宫呈后位、固定，有时可触及结节状病灶，尤其是在骶骨韧带处；盆腔两侧可扪及以囊性为主的肿块。超声检查可以协助诊断，腹腔镜检查是诊断子宫内膜异位症的最佳方法。(https://www.daowen.com)
（二）病理生理机制
继发性痛经的发病机制可归因于月经血排出不畅、子宫平滑肌过度收缩、月经血刺激子宫峡部和宫颈内口处的神经丛、局部前列腺素合成过多等因素。子宫内膜异位症和子宫腺肌病患者体内产生过多的前列腺素，可能是痛经的主要原因之一。前列腺素合成酶抑制剂可以缓解该类疾病的痛经症状。环氧化酶（COX）是前列腺素合成的限速酶，其在子宫内膜异位症和子宫腺肌病患者体内表达量过高。这些均说明前列腺素合成代谢异常与继发性痛经的疼痛有关。
宫内节育器的不良反应主要是月经过多和继发性痛经，其痛经的主要原因可能是子宫的局部损伤和白细胞浸润导致的前列腺素合成增加。
（三）辅助检查
妇科相关检查：子宫大小、活动度、压痛或举痛，有无附件包块及压痛等。
（四）诊断及鉴别诊断
诊断继发性痛经，除了详细的病史外，主要通过盆腔检查和相关的辅助检查，如B超、腹腔镜、宫腔镜、生化指标的检测等，找出相应的病因。
（五）治疗
继发性痛经的处理原则是治疗原发病。非甾体抗感染药物和口服避孕药治疗继发性痛经的疗效不如治疗原发性痛经的疗效好。对有生育要求的患者，在治疗时应尽可能地保留其生殖功能。（1）生殖道畸形和宫腔粘连者通过手术使月经血排出后，痛经就会缓解。
（2）对子宫内膜异位症和子宫腺肌病患者来说，有手术指征者采用手术治疗，无手术指征者采用药物治疗。常用的药物有长效GnRH激动剂、孕三烯酮、达那唑和口服避孕药等。月经期疼痛发作时给予前列腺素合成酶抑制剂。子宫内膜异位症患者在行保留生育功能或保留卵巢功能手术后，痛经可能依然存在。术后使用GnRH激动剂、孕三烯酮或达那唑可减少痛经的发生。
（3）子宫肌瘤引起的痛经一般可以忍受，无须特殊处理。
（4）盆腔充血者以小剂量雌、孕激素为主的连续口服避孕药、大剂量的孕激素和GnRH类似物常能使疼痛缓解。
（5）骶前神经切除术。以前曾用骶前神经切除术或交感神经切除术来治疗痛经，现在成功率高的药物治疗已取代了大部分的骶前神经切除术。尽管如此，骶前神经切除术仍适用于传统治疗不能缓解的或对多学科镇痛治疗无反应的原发性、继发性痛经。继发性痛经对骶前神经切除术的反应发生率为50%～75%。神经切除只能缓解子宫颈、子宫和输卵管近端来源的疼痛（T11～L2），骶前神经切除不影响骶前神经的支配，因此正常的排尿、排便和分娩功能不受影响。
（6）子宫切除术。常用于治疗盆腔痛，据有关资料显示30%的痛经患者做该手术后，疼痛并没有缓解。子宫切除术适用于无生育要求且痛经与子宫内膜异位症、子宫腺肌病之类的子宫疾病有关的患者。
（项云改）