四、诊断
目前，临床上要求对复发性流产的病因进行全面、系统的筛查，包括对于染色体异常、子宫解剖异常、感染因素、内分泌异常、血栓前状态、免疫紊乱筛查。病因筛查中，要做到详细询问病史，常规的妇科检查及相关的实验室检查。
（一）染色体异常引起复发性流产的诊断
染色体异常的诊断包括夫妇双方染色体及胚胎染色体核型分析。胚胎染色体核型分析可明确本次自然流产的原因。若胚胎染色体异常，夫妇双方染色体正常，则提示胚胎的染色体异常为偶然事件，如反复胚胎染色体异常则提示有夫妻的染色体基因异常。
（二）子宫解剖异常引起复发性流产的诊断
1.子宫畸形
检查主要采用妇科超声检查，个别情况下还需要腹腔镜检查或子宫输卵管碘油造影。宫腹腔镜联合检查是诊断纵隔子宫的金标准。
2.宫腔粘连
确诊宫腔粘连主要靠询问病史和辅助检查。常见症状是宫腔操作后月经量减少、持续时间缩短甚至闭经及痛经、不孕、流产、早产史等。辅助检查包括：输卵管碘油造影、妇科超声及宫腔镜检查。其中，宫腔镜是诊断宫腔粘连最准确的方法，宫腔镜直视下检查不仅可排除输卵管碘油造影的异常结果，还可确定粘连的部位、范围、性质和程度，是诊断宫腔粘连的金标准。
3.宫颈功能不全
多表现为孕中期无诱因的突发胎膜早破，然后很快分娩，胎儿往往没有畸形，只是由于周数过小而无法存活。以后流产发生时间常比前次更早，且产程常比前次更短。怀疑宫颈功能不全时需于孕前做确诊实验，从而更好地指导治疗。在行宫颈有关检查之前，需排除是否存在感染因素。检查方法如下。
（1）子宫输卵管碘油造影：可反映宫颈内口情况，如颈管内径≥0.5 cm，即有诊断意义。同时，还可了解输卵管和宫腔情况。最好选择在黄体期行造影检查，因为排卵后在黄体酮作用下，宫颈内口呈自然闭合状态，能更准确反映内口的状况。
（2）8号扩宫棒无阻力实验：8号扩宫棒通过宫颈内口可诊断宫颈功能不全。有晚期流产或早产史的妇女，如宫颈内口能顺利通过6号、7号扩宫棒，应高度怀疑宫颈功能不全。
（3）宫腔镜检查：可见宫颈内口区常丧失其环状结构，同时可观察到宫腔异常改变。在宫腔镜检查前先做扩宫棒试验。
（4）Foley导管牵拉试验：将Foley导管放入宫腔，向导管囊内注入1 mL水，使其直径达6 mm。如此囊能容易地被牵拉出宫颈内口（牵拉力＜600 g），即可疑宫颈功能不全。
4.子宫肌瘤
子宫肌瘤是妇科常见病之一，复发性流产患者应行妇科超声检查了解是否存在子宫肌瘤，根据子宫肌瘤的大小、位置、数目、宫腔是否变形及流产的特点，判断是否与流产有关。
（三）感染因素引起复发性流产的诊断
复发性流产患者再次妊娠前应进行 TORCH检查，其包括弓形体，风疹病毒，巨细胞病毒，单纯疱疹病毒。或做病原体分离培养，以排除相应的致病因素。目前，我国最方便、最常用的TORCH检测方法是采用ELISA酶免疫诊断技术，检测人体血清中的特异性IgM、IgG抗体。由于IgM为早期感染指标，IgM阳性则作为初次感染的诊断指标，IgG阳性则提示既往感染。
（四）内分泌异常引起复发性流产的诊断
1.病史和体检(https://www.daowen.com)
询问有无不孕史、流产史、月经失调病史，有无甲状腺疾病、催乳素瘤、糖尿病和多囊卵巢综合征病史；体检有无肥胖、多毛和棘皮征、溢乳、甲状腺肿大等，可提供有关内分泌紊乱的线索。如月经周期短于21 d，伴不孕，可能存在黄体功能不足。
2.基础体温测定
每天测量晨起时的静息体温，如患者高温相时间短（≤11 d）、上升幅度小（≤0.3℃）、高温相上升或下降慢（＞3 d），提示可能有黄体功能不全。
3.孕激素测定
黄体中期黄体酮（P）水平可以粗略估计黄体功能，若＜15 ng/mL，提示黄体功能不全；在妊娠早期还可用来监测流产，P≥25 ng/mL，提示妊娠情况良好。
4.子宫内膜活检
月经第23 d行子宫内膜活检，若内膜发育落后于月经周期2 d以上，或子宫内膜薄、腺体稀疏、腺上皮含糖原少、螺旋动脉血管壁薄，提示黄体功能不全。
5.其他激素测定
测定黄体生成素（LH）、催乳素（PRL）、雄激素水平。通过测定促甲状腺素（TSH）、游离甲状腺素、抗甲状腺球蛋白等的水平，评估甲状腺功能。
6.糖代谢检查
通过测定空腹血糖或（和）糖耐量实验诊断。
（五）血栓前状态引起复发性流产的诊断
在复发性流产患者中，血栓前状态的诊断是一系统性工程，因其病因众多，且遗传性血栓前状态的病因诊断要依赖于复杂的分子学实验。因此，在目前复发性流产的临床诊疗中，主要是对血栓前状态的血液学变化进行监测。但目前尚未形成关于血栓前状态在血液学检查方面的明确的诊断标准，以下2条可供参考。①分子标志物及血浆凝血功能亢进动态评价。分子标志物（如D-二聚体、纤维蛋白降解产物等）反映机体已经产生轻度凝血-纤溶反应的病理变化。而对虽有相关因素参与，但尚未发生凝血-纤溶反应的患者可用血浆凝血功能亢进动态评价，如血液流变学检测：包括血细胞比容增高、血沉增快、全血黏度及血浆黏度增高，红细胞电泳时间及红细胞变形指数异常等。②用针对性的药物或手段进行干预后能减低血栓的发生率，异常的实验室诊断指标有改善，乃至恢复正常可提示血栓前状态。
（六）免疫异常引起复发性流产的诊断
1.自身免疫型复发性流产
主要包括对抗磷脂抗体（ACL）、抗核抗体（ANA）和抗可提取性核抗原（ENA）这三种常见自身免疫抗体的检测。对于抗磷脂抗体综合征的诊断可见前文。
2.同种免疫型复发性流产
同种免疫型复发性流产的诊断至今缺乏特异性检测指标，其方法是排除性诊断。诊断标准主要为：①患者有复发性流产病史；②无活产、死产、死胎史；③经常规病因筛查，排除染色体异常、子宫解剖异常、内分泌紊乱和感染等因素；④自身抗体均为阴性；⑤微量淋巴细胞毒性试验阴性或其他封闭抗体阴性。
（七）男性因素引起复发性流产的诊断
对于复发性流产的病因筛查，应增加对于男性相关因素的检查。男性精液分析及体细胞核型检测为常见检测方法。由于正常的体细胞核型并不能排除精子染色体异常，必要时可行精子染色体检测。