五、治疗
复发性流产的治疗应该针对不同的病因给予相应的方法。不同病因导致的复发性流产治疗预后相差大。内分泌异常导致的流产可得到有效治疗，预后最好，妊娠成功率达90%以上。染色体异常所致的复发性流产尚无有效的治疗方法，仅能进行产前遗传学咨询与诊断，预后最差，再次妊娠成功率仅为20%。其他因素所致复发性流产的预后则介于上述两者之间。近年免疫紊乱所引起的复发性流产的治疗成功率约达90%。
（一）染色体异常引起的复发性流产的治疗
对于染色体异常导致的自然流产目前尚无有效治疗方法，仅能进行产前遗传学咨询和诊断。夫妇双方若为常染色体平衡易位及罗伯逊非同源易位携带者，有分娩正常核型及携带者婴儿的机会，可以妊娠但应作产前诊断；若为罗伯逊同源易位携带者，应避孕或绝育，以免反复流产或分娩畸形儿。先兆流产时，应根据夫妻双方核型分析决定是否保胎。若每次流产均由于胚胎染色体异常所致，表明流产的病因与配子的质量有关。男方精子畸形率过高者建议到男科治疗，久治不愈者可行供者人工授精。高龄女性胚胎的染色体异常多为三体，且多次治疗失败可考虑做赠卵体外授精-胚胎移植术。
（二）子宫解剖异常引起的复发性流产的治疗
1.子宫畸形
并非所有纵隔子宫的女性都需手术治疗，当患者有复发性流产或早产等生育失败史，并确诊为纵隔子宫，临床考虑子宫纵隔是影响妊娠成功的因素之一时可以手术治疗。B超或腹腔镜辅助下宫腔镜切开纵隔是子宫纵隔切除的主要术式。双角子宫矫形术为双角子宫的主要治疗方法。
2.宫腔粘连
宫腔镜手术是目前宫腔粘连的首选治疗方法。在宫腔镜直视下，可有针对性分离或切除宫腔粘连带，尽可能恢复患者的宫腔形态，使患者术后恢复正常月经周期，改善妊娠结局。术后可放置宫内节育器及人工周期治疗预防再粘连及促进子宫内膜增生。一般经宫腔镜直视下分离粘连后（不论分离是否完全），均可按宫腔粘连部位放置相应大小的宫内节育器，放置时间至少2～3个月。术后均可采用雌-孕激素人工周期治疗，连续2～3个周期。具体用药方法为月经的第5天或使用黄体酮撤退出血的第5天，每日服用已烯雌酚0.5～1 mg，连用20 d，在服用己烯雌酚的第16 d（用药的最后5 d）加用肌内注射黄体酮，每日20 mg（或口服安宫黄体酮4 mg，每日3次）。
3.宫颈功能不全
宫颈功能不全的治疗目前以手术为主，宫颈环扎术是治疗宫颈功能不全的主要方法。可在妊娠14～18周时实施手术。过早手术由于胎盘功能不稳定，手术刺激易致流产；过晚手术由于子宫明显增大，宫体升至腹腔，宫颈随之升高，加之宫颈本身逐渐变短，操作难度增加，影响手术效果。术前需要做产前筛查以除外胎儿畸形，术后要给予保胎措施，足月后或临产时及时拆除缝线。
4.子宫肌瘤
子宫黏膜下肌瘤一旦确诊，即可行宫腔镜下肌瘤剔除术；壁间或浆膜下肌瘤则应根据瘤的大小、位置、数目、宫腔是否变形及流产的特点，判断子宫肌瘤是否与流产有关，必要时可行开腹或腹腔镜下肌瘤剔除术。
（三）感染因素引起复发性流产的治疗
孕前应根据不同的感染原进行相应的抗感染治疗，需注意妊娠期间用药不当对胚胎的不良影响。
（四）内分泌异常引起复发性流产的治疗
1.黄体功能不全
主要采用孕激素补充疗法，天然孕激素制剂包括黄体酮针剂、口服片剂、阴道栓等。常见的用法：黄体酮20 mg隔日或每日肌内注射至孕10～12周，或HCG 1000～2000 U，隔日肌内注射1次至孕10～12周。
2.多囊卵巢综合征
由于多囊卵巢综合征病因尚未十分清楚，病理生理机制错综复杂、临床表现多样化，对于该病的治疗目前仅限于对症处理，包括降低雄激素水平，建立排卵性月经周期，纠正肥胖和脂代谢紊乱、降低心血管疾病发生的风险、保护子宫内膜、治疗胰岛素抵抗和高胰岛素血症、纠正糖代谢紊乱等治疗策略。氯米芬可诱发排卵促孕，改善黄体功能，是多囊卵巢综合征诱发排卵的首选药物。有许多研究表明，二甲双胍可以降低多囊卵巢综合征患者的流产率及妊娠糖尿病的发生率。
3.高催乳素血症
对于高催乳素血症的治疗，妊娠前用溴隐亭治疗已得到公认，而在妊娠期间是否用药还有争议，有学者认为，从药物可致畸的观点，最好在妊娠后停用溴隐亭；但有学者观察妊娠期持续使用溴隐亭，追踪妊娠期用药的300例儿童，无不良影响。因此，妊娠后是否使用溴隐亭要权衡利弊。催乳素微腺瘤患者妊娠后如停用溴隐亭应每2个月复查，如发生头痛、视力损害等，应重新开始溴隐亭治疗。
4.甲状腺功能紊乱、糖尿病等其他疾病(https://www.daowen.com)
合并甲状腺功能异常、糖尿病等疾病的孕妇均宜在孕前进行相应的内分泌治疗。甲状腺功能亢进或低下均可引起流产。甲状腺功能减退的孕妇，经过系统治疗使甲状腺功能指标接近正常时，流产率明显降低，常规使用甲状腺素或左甲状腺素钠等进行规范治疗。对于甲状腺功能亢进妇女，应该在甲状腺功能亢进症控制后再妊娠，孕期密切观察病情变化。糖尿病患者，围受孕期血糖控制良好可大大减少流产及胎儿畸形的发生，常规孕前1～2个月口服降糖药改为胰岛素注射。
（五）血栓前状态引起复发性流产的治疗
低分子肝素（LMWH）单独用药或联合阿司匹林是目前主要的治疗方法。许多文献报道指出单独应用阿司匹林临床效果不及单独应用LMWH或者两者合用疗效好。阿司匹林一般从孕前开始使用，维持整个孕期。常用剂量在75～100 mg（每日1次）。阿司匹林孕期合理使用无明显不良反应，且导致胎儿畸形现象。LMWH的使用可分为预防量和治疗量2种。如果无近期血管栓塞表现或相关病史的患者，推荐使用预防量；而有近期血管栓塞表现或相关病史的患者，则提倡使用治疗量。有学者提出，在APS孕妇的LMWH用量：预防量为依诺肝素40 mg每日1次，达肝素5000 U每日1次或者依诺肝素30 mg每日2次，达肝素5000 U每日2次。而治疗量则根据体重用药：依诺肝素1 mg/kg每日2次，达肝素200 U/kg每日2次；或者居中用药量为16周前依诺肝素40 mg每日1次，达肝素5000 U每日1次，16周后则改为依诺肝素40 mg每日2次，达肝素5000 U每日2次。目前，临床常用于RSA的LMWH主要是依诺肝素和达肝素，一般为达肝素5000 U每日2次或依诺肝素40 mg每日2次（两者均为皮下注射用药）。
使用LMWH常从妊娠早期开始。可选择在血β-人绒毛膜促性腺激素（β-HCG）诊断妊娠或者超声确定宫内妊娠后开始用药。前者用药时间相对较早，而后者则能排除异位妊娠及同时判断胚胎宫内发育情况，两者各具优点。治疗过程中，如果胎儿生长发育良好，与孕周相符，凝血-纤溶指标检测项目恢复正常，可考虑停药。但停药后必须每月复查凝血-纤溶指标及监测胎儿发育情况，有异常时重新用药。必要时治疗可维持整个孕期，一般在终止妊娠前24 h停止使用。产褥期是否继续使用LMWH存在争议。有学者提到，在英国，推荐用法是在产后3～5 d继续使用肝素（尤其是剖宫产术者）；而在美国，推荐用法是到产后6周。但另有学者认为，产褥期深静脉血栓的风险非常低，不需常规使用，但在具有产后高血栓风险的产妇中继续治疗，比如剖宫产术分娩者、肥胖者、发生子痫前期者及年龄＞35岁者等。
国内、外文献报道，妊娠期使用LMWH对于母、胎都是比较安全的。LMWH不通过胎盘屏障，也不会增加胎儿出血事件的发生。因此，LMWH可以在妊娠期安全使用。另外，LMWH不分泌于乳汁中，在哺乳期也同样可以安全使用。LMWH主要可引起母体的不良反应有：变态反应、出血、血小板减少及骨质疏松等。用药过程中需要监测孕妇出血情况及血小板计数、凝血功能及纤溶等指标。
（六）免疫异常引起复发性流产的治疗
1.自身免疫型复发性流产
自身免疫型复发性流产主要使用阿司匹林、低分子肝素、肾上腺皮质激素等治疗。对于抗磷脂抗体综合征的治疗以低分子肝素、阿司匹林或两种药联合使用为主，方法同血栓前状态的治疗。有研究显示，使用低分子肝素、阿司匹林或两药联合对于治疗不明原因性复发性流产无显著效果。
2.同种免疫型复发性流产
同种免疫型复发性流产治疗主要采用免疫刺激，使用淋巴细胞注射主动免疫治疗，刺激封闭抗体的产生。目前，多采用丈夫淋巴细胞或无关第三个体淋巴细胞经皮下注射免疫疗法。淋巴细胞供者应符合国家对献血员所规定的健康条件，并在主动免疫治疗前做知情同意谈话。治疗从孕前开始。国外多采用孕前，孕后各免疫4次，间隔3周。第一疗程结束后，鼓励患者在3个月内妊娠，如获妊娠则再进行1个疗程；如未妊娠则在排除不孕症的情况下，重新进行1个疗程免疫。有研究发现，采用丈夫淋巴细胞的疗效与采用无关第三个体的疗效差异无显著性。
（七）其他治疗
针对引起复发性流产的其他因素，应对复发性流产患者清楚解释疾病并给予心理支持。告知患者避免接触环境中不良因素，推荐健康的生活方式，避免过度体力劳动，避免引用咖啡因、酒精，戒烟。复发性流产患者再次妊娠期间应加强产检。
（八）对于复发性流产患者管理
1.针对病因积极预防再次流产
在受孕前，男女双方都应到医院做仔细检查，包括生殖器、染色体、血型鉴定、内分泌等检查。如能找到原因，针对病因进行治疗。妊娠后应早期到医院就诊，针对病因进行安胎处理，孕期定期产检。
2.孕期养成良好生活习惯
作息要有规律，注意休息，避免房事（尤其是在上次流产的妊娠期内），保持情绪稳定。
3.注意卫生
孕妇应该勤洗澡，但是不宜盆浴、游泳等，注意防止病菌感染的出现。
4.合理膳食
要注意饮食方面的选择，应该适当补充维生素及各种必要的微量元素等。
（喻 盈）