三、子宫内膜癌
子宫内膜癌是常见妇科恶性肿瘤，近年来由于对宫颈癌高危人群的预防监测不断普及，宫颈癌的早期发现率不断提高，死亡率已明显下降。但子宫内膜癌的发病率却在逐渐增高，在部分国家已经超过宫颈癌成为最常见的女性生殖道恶性肿瘤，尽管内膜癌可以早期发现，并且治疗后患者的预后较好，但仍有部分患者复发，因内膜癌发病患者较多，所以因癌死亡患者也较多，仅美国每年就有40 880例新发病例，其中7310例死于内膜癌。
（一）概述
1.病因
子宫内膜癌的病因目前认为与雌激素作用密切相关，其发病的危险因素有。
（1）肥胖：雄烯二酮在脂肪组织中转化为雌酮。这种游离的具有活性雌酮增加，与子宫内膜癌发病相关。
（2）高血压：子宫内膜癌患者常伴有原发性高血压。
（3）糖尿病：糖尿病患者患子宫内膜癌的危险性比正常人高2.8倍。肥胖、原发性高血压与糖尿病三者常并存于子宫内膜癌患者，称为“子宫内膜癌三联症”。
（4）初潮早与绝经延迟：12岁以前初潮比12岁以后初潮者，子宫内膜癌的发生率高60%。子宫内膜癌患者平均绝经年龄较正常妇女迟6年。
（5）孕产次：子宫内膜癌常发生于未产、不孕症患者较多。
（6）多囊卵巢综合征。患者无排卵，子宫内膜处于持续的雌激素作用之下，缺乏孕激素拮抗，促进子宫内膜发生癌变。
（7）卵巢肿瘤：分泌雌激素的颗粒细胞瘤、卵泡膜细胞瘤等，可致子宫内膜增生和内膜癌。
（8）外源性雌激素：服用雌激素的妇女发生子宫内膜癌的危险增加，其危险与雌激素剂量大小、服用时间长短，及是否合用孕激素等有关。(https://www.daowen.com)
2.病理类型
子宫内膜癌最常见的病理类型是子宫内膜样腺癌，包括纤毛型、分泌型及乳头型子宫内膜样腺癌，也包括传统的具有鳞状上皮分化的子宫内膜样腺癌，即子宫内膜腺棘癌和子宫内膜腺鳞癌，子宫内膜样腺癌占子宫内膜癌的75%～80%，称为Ⅰ型子宫内膜癌，其发生发展与雌激素作用密切相关，也称激素依赖性子宫内膜癌。除以上的病理类型外，还存在一些特殊类型的子宫内膜癌，这些特殊类型的子宫内膜癌临床生物学行为与子宫内膜样腺癌不同，子宫内膜样腺癌分化好、肌层浸润少、不易侵犯淋巴血管间隙、孕激素受体表达多为阳性，预后较好；而特殊类型的子宫内膜癌分化较差，易发生深肌层浸润，早期发生淋巴结转移，易发生淋巴血管间隙受累，孕激素受体多为阴性，预后差，这类子内膜癌称为Ⅱ型子宫内膜癌，其发生与雌激素无密切联系，也称非激素依赖型子宫内膜癌，包括子宫浆液性乳头状癌、透明细胞癌和鳞状细胞癌等，前者约占子宫内膜癌的10%。病理形态类似发生于卵巢的浆液性乳头状癌，细胞核异型明显，存在大量核分裂象，在病变仅局限于子宫内膜时，50%～75%已经发生腹腔内或更远处的转移，且较易复发，预后差，Ⅰ、Ⅱ期患者5年存活率为35%～50%，Ⅲ、Ⅳ期5年存活率为0～15%。子宫内膜透明细胞癌占子宫内膜癌的2%～5%，病理形态上类似发生于卵巢的透明细胞癌，易发生深肌层浸润、血管间隙受累，预后差。子宫内膜鳞状细胞癌罕见，仅占子宫内膜癌的1%，患者预后较差。
（二）诊断要点
1.子宫内膜癌诊断中存在问题及对策
子宫内膜癌可以在术前明确诊断，子宫内膜病理检查是确诊依据。获取子宫内膜的传统方法是分段诊刮。近年也出现了一些新方法，如宫腔毛刷、宫腔细胞吸取器等，创伤较传统的分段诊刮小，但敏感性及准确率稍低，至今还没有替代分段诊刮。诊刮是盲刮，对很小的灶性病变有可能漏诊，宫腔镜检查可直视子宫内膜及宫颈管，定位活检，有很高的准确性及特异性，特别适用于微小的内膜病灶，弥补传统分段诊刮的缺陷。但膨宫液有造成癌细胞逆行扩散入腹腔的可能，目前在膨宫液造成癌细胞扩散方面存在争议，但普遍认为如果控制宫腔压力一般不会造成癌细胞腹腔扩散。刮出的内膜标本应进行细致全面的病理检查，包括病理类型，分化程度，雌激素受体（ER），孕激素受体（PR）等。分段诊刮无法判断肌层浸润深度，而且对于宫颈受累情况存在较高的假阳性率，经阴道彩色超声是目前术前判断子宫肌层浸润深度和宫颈受累情况、估计分期常用的有效手段。
目前，存在子宫内膜癌手术前后诊断误差较大，直接影响治疗方案的确定。
2.影像学在子宫内膜癌诊断中的应用
影像学在子宫内膜癌术前诊断和病情评估方面应用越来越多，对临床的指导价值逐渐受到重视，有建议将MRI或CT作为子宫内膜癌术前常规检查。
（三）子宫内膜癌的治疗
子宫内膜癌主要治疗方法为手术、放疗、化疗及内分泌治疗等。应根据患者年龄、一般状况、肿瘤组织学类型、肿瘤分期和肿瘤细胞分化程度等制定合适的治疗方案。早期患者以手术治疗为主，根据手术病理分期及复发危险因素选择术后辅助治疗；晚期患者则采用手术、放疗、化疗及内分泌治疗等综合治疗。
（喻 盈）