ICSI技术的新进展与安全性评估
（一）液晶偏振光显微镜（Polscope）在ICSI中的价值
Polscope成像系统是一种将液晶可变减速器、电子成像及数码成像技术结合起来可以观测到具有双折性特征（纺锤体、透明带，分析极体与纺锤体角度）的技术。因观测前不需要对细胞进行固定和染色，所以能评估活体卵母细胞质量与纺锤体、透明带等的相关性。目前，国内外已有生殖医学中心将此成像系统应用于临床，认为是一种比较安全的活体卵母细胞的观察技术。关于此项技术的早期研究仅限于对卵母细胞双折性纺锤体信号的有或无进行定性分析，但是双折性信号有强、弱的区别，因此进行定量分析更科学更有说服力。
关于Polscope在ICSI中的价值，研究证实借助偏振光显微镜不仅可以预测卵母细胞的质量，而且在ICSI注射过程中能够完全避开对纺锤体的损伤，减少卵母细胞死亡。文献报道ICSI过程中采用Polscope检测了533个成熟卵母细胞，结果显示纺锤体的检出率为61.4%，多数有双折射性纺锤体的成熟卵母细胞受精率和优质胚胎率明显高于无纺锤体的成熟卵母细胞。也有学者发现有第一极体的卵母细胞也可能仍然处在第一次减数分裂中期（MI），表现为缺乏双折射的纺锤体，这类卵母细胞ICSI后的受精率和妊娠率极低。
（二）精子放大系统在ICSI中的应用
近年来，精子核形态对ICSI结局的影响逐渐受到重视。研究者发现精子核形态异常可影响ICSI受精率，精子核形态正常组ICSI后胚胎的种植率和妊娠率显著增高，而流产率也显著低于核形态异常组。建议ICSI时应尽可能选用核形态正常的精子。而且研究证实精子染色质异常与空泡形成有相关性。
常规ICSI技术是在200倍或400倍显微镜下挑选形态正常的精子。近年来，国内外则采用在放大6000倍的显微镜下选择头部无空泡的精子行ICSI，即胞质内精子形态选择性ICSI （IMSI），发现选择头部无空泡的精子行ICSI的优质胚胎率和临床妊娠率升高，而流产率降低。
（三）欧美国家ICSI技术应用的趋势
美国疾病预防控制中心资料显示：1995—2004年美国应用ICSI比例从11.0%明显增至57.5%，而其男性因素不孕比例并无明显改变，原因之一可能与生殖健康保险覆盖范围更广有关。由于ICSI技术较大程度保证了卵母细胞受精，因此参与生殖健康保险的患者都倾向选用此技术助孕。而且欧洲各国应用ICSI比例近十年间也显著提高。
多生殖中心荟萃分析认为：欧美国家近年出现的ICSI使用比例增加，不是由于ICSI受精方式有更多的益处，也不是男性因素不孕比例增加，而是由于一些非技术性原因（如患者经济承受能力改变、政府和医疗保险机构对辅助生殖技术的改观）造成的。然而大规模使用ICSI技术是否存在严重弊端值得警惕，尤其是其安全性倍加关注。
（四）ICSI治疗的安全性评估
ICSI的风险包括IVF具有的风险和ICSI特有的风险。
1.IVF具有的风险
主要包括与超排卵相关的风险如卵巢过度刺激综合征、自然流产、多胎妊娠和异位妊娠等。
2.ICSI特有的风险
对ICSI技术本身的安全性及其后代的生存质量的研究热点涉及以下方面。
（1）可能将基因缺陷传给下一代：Y染色体微缺失已证实可能是由于遗传缺陷引起的。研究表明，无精症或严重少精症患者失去生精功能与Y染色体长臂特异性微缺失相关，提示基因指标可能预测睾丸组织中精子的完全缺乏。这些Y染色体无精症相关因子（AZF）基因缺陷的无精子症患者的男性后代可能会遗传其父亲的异常Y染色体，将来仍发生严重的男性不育。先天性双侧输精管缺失占整个男性不育的1%～2%，其发病机制主要是第7条染色体上的纤维囊腺病膜转导基因群突变引起囊性纤维变。因此，ICSI之前夫妇双方应作突变基因的筛查。
（2）可能引起转基因操作：ICSI是一种有创操作，存在将外源性基因转入卵细胞内的风险。研究发现将受污染的精液冷冻-解冻后再行ICSI，20%的胚胎也受污染。此外，行ICSI时可能将PVP注入卵母细胞。因此，ICSI前要对男性精液进行全面细菌学检查，而且尽可能减少PVP的注入，避免这种转基因操作的发生。
（3）基因印记的影响：ICSI过程中的机械刺激可能引起纺锤体功能异常或造成纺锤体破坏，提高印记基因缺陷相关性疾病的发生概率。目前研究较多的是Angelman综合征（AS）、Prader-Willi综合征（PWS）、Beckwith-Wiedemann综合征（BWS）等。国外多生殖中心随访资料发现，由ICSI助孕新生儿BWS发病率高达2.9%，与自然妊娠分娩新生儿有显著差异，与ICSI操作相关基因甲基化改变有关。
（4）ICSI与出生缺陷：欧洲人类生殖与胚胎协会调查24个国家807个ICSI后代，发现严重出生缺陷概率为2%，与自然妊娠人群相比无明显差异。而且ICSI妊娠与IVF 妊娠结局相似，也存在高于自然妊娠的流产率、早产儿及低体质量儿的危险。目前的资料显示ICSI并没有增加出生缺陷，但是尚待进一步收集资料证实。
（5）其他：有研究者选用不同的智力测试量表对ICSI儿童的精神运动、家庭社会生活及适应性等进行监测，发现与自然受孕儿童无显著差异。
综上所述，尽管ICSI治疗为无数不孕夫妇带来了希望，但我们必须清醒地认识到ICSI存在的各种风险。因此，ICSI给后代带来的遗传学危险及出生孩子的生长发育是今后的研究重点。随着产前诊断技术飞速发展，对于严重的男性不育患者在获得有效治疗的同时，有望将下一代的遗传风险将降低到最小。但仍然需对ICSI技术进行安全监控。
（林晓潭）