多囊卵巢综合征
多囊卵巢综合征是由下丘脑、垂体及卵巢间的相互调节功能异常所致，临床表现有闭经或月经稀少，多毛，肥胖，不孕，双侧卵巢常呈多囊性增大等四大特点。本病约占女性不孕患者的0.6%～4.3%。
（一）病因
病因尚未完全明了，可能与下列因素有关。
1.精神因素
忧虑、烦恼、恐惧及过度紧张等均可成为致病因素，青春期少女对各种刺激尤其敏感。
2.雄激素水平增高
由于肾上腺皮质分泌较多的雄激素，21，11-羟基化酶和3β-羟甾体脱氢酶及其异构酶缺乏，妨碍雄激素进一步的代谢与转化。
3.其他
可能与遗传因素有关，大多数患者染色体核型为46XX，然可呈现X染色体长臂缺失或X染色体数目及结构异常的嵌合体。
（二）病理生理
本病的病理变化主要是：LH持续在高水平，FSH水平偏低，LH/FSH比值＞3。由于持续的、高水平的LH的刺激，闭锁卵泡的卵泡膜细胞黄素化，分泌多量的雄激素，形成恶性循环。LH峰值消失，排卵停止，双侧卵巢增大。包膜增厚呈灰白色；卵巢内间质及卵泡膜细胞增生。子宫内膜轻度（单纯性）、腺囊型（瑞士干酪型）、腺瘤型或不典型增生过长。总之，多发性卵泡囊肿合并增厚纤维化包膜是本病的主要组织学改变。由于没有排卵，必然造成不孕。
（三）临床表现
1.月经失调：根据卵巢功能缺损的程度不同，可表现为黄体功能不足、无排卵性功能失调性子宫出血、月经稀发、闭经（原发或继发）。
2.不孕：由于月经失调和无排卵所致。
3.肥胖多毛：是常见症状，也有部分患者并不具备此症状。据报道。20%～40%的患者有中等度肥胖。约有半数患者有多毛现象。体毛分布呈男性化倾向，多在青春期后发生。如上唇、乳头旁、腹中线，肛门周围及四肢的毛略多。阴毛粗黑。
4.黑棘皮病常在阴唇、颈背部、乳房下和腹股沟等处皮肤出现灰褐色色素沉着，呈对称性，皮肤增厚，轻抚软如天鹅绒。
5.双侧卵巢增大，比正常卵巢大2～3倍，包膜厚，质坚韧。
（四）诊断与检查
1.基础体温
基础体温呈单相型或表现黄体功能不足。
2.B超检查
B超检查可发现双侧增大的多囊性卵巢声像。(https://www.daowen.com)
3.腹腔镜检查
腹腔镜检查可直接看到双卵巢呈多囊性增大，包膜增厚光滑呈灰白色。
4.盆腔充气造影
盆腔充气造影显示增大的卵巢，由于B超及腹腔镜检查的普遍应用，该项检查现已极少使用。
5.激素测定
LH/FSH比值＞3，LH峰值消失。LHRH兴奋试验呈亢进型。血睾酮水平高于正常。雌激素水平恒定，雌酮/雌二醇的比值增大。
（五）鉴别诊断
1.卵泡膜细胞增生症
其病理变化为卵巢皮质有一群卵泡膜细胞增生，临床内分泌征象与PCOS相仿但更严重。本症患者更肥胖，男性化更明显，睾酮水平比PCOS高，而DHEA-S正常。
2.卵巢男性化肿瘤
血清睾酮值＞6.9 nmol/L时，可排除此类肿瘤。男性化肿瘤多为单侧性、实性肿瘤，进行性增大明显，可作B超，CT或MRI定位。
3.肾上腺皮质增生或肿瘤
当血清 DHEA-S＞18.2μmol/L时，应与肾上腺皮质增生或肿瘤鉴别，肾上腺素皮质增生患者对ACTH兴奋试验反应亢进，作过夜地塞米松抑制试验时抑制率≤0.70；肾上腺皮质肿瘤患者则对亮度两项试验反应均不明显。
（六）治疗
1.药物治疗
（1）降低雄激素：达因-35（含炔雌醇0.035 mg，环丙黄体酮2 mg），每次1片，每日1次。自月经第1天始服，21 d治疗周期，连服3～6个周期。
（2）肾上腺皮质激素：皮质醇能反馈抑制垂体促肾上腺皮质激素（ACTH），减去肾上腺来源的雄激素，从而中断过多的雄激素对下丘脑、垂体及卵巢的多环节影响，恢复其正常功能。克罗米芬同时加服地塞米松0.5 mg，每日1次，连用5 d。
（3）治疗胰岛素抵抗：控制糖代谢紊乱，降低胰岛素水平，对肥胖的PCOS患者，高胰岛素血症者非常重要。常用二甲双胍200～500 mg，每日3次，随饭口服。
（4）促排卵。①克罗米芬：为诱发排卵的一线药。竞争结合于下丘脑及垂体的雌激素受体，恢复其正常反馈调节，增加FSH分泌，刺激卵泡发育、成熟。应从小剂量开始。于月经周期第5天或黄体酮撤药性出血第5天开始，每日50 mg，每日1次，连服5 d，停药后7～10 d出现LH峰，继之发生排卵。此间若隔日性交，能增加受孕机会。如无排卵，在下一周期可增加至每日100 mg，最大剂量不得超过每日250 mg。经3～4个疗程仍不发生排卵者，则为治疗失败。为提高受孕率，有人主张在月经周期的第10 d加用天然雌激素，连用6 d，以增加宫颈黏液分泌，以利于精子通过。②克罗米芬与绒毛膜促性腺激素配合：克罗米芬单独使用不能诱发排卵或排卵后黄体功能不足，可在停用克罗米芬7～10 d加用HCG 5000～10 000 IU，肌内注射，模拟月经中期LH峰促排卵。宜在清晨注射，当晚及次日晚进行性交。对卵巢中多个卵泡同时成熟者，慎用HCG，谨防卵巢过度刺激。③HMG/HCG对克罗米芬治疗无效者，可谨慎地使用人类绝经期促性腺激素（HMG），或FSH。用法：常用剂量为每日75 IU，肌内注射。用3 d后B超监测卵泡发育及测定雌激素水平，若卵泡生长慢、雌激素水平未上升可缓慢增加用量，每日100～150 IU；若雌激素已上升，可维持原量，视其水平或减量至卵泡成熟，一般需较长时间，待优势卵达到18 mm以上时给予HCG肌内注射，剂量为每次5000～10 000 IU。卵泡成熟的指征为宫颈黏液量达0.2 mL以上，B超卵泡直径达18～25 mm，血雌激素水平达1.84～3.67 nmol/L，尿雌激素水平达100～200μg/24 h。HMG/HCG常见的并发症为多胎及卵巢过度刺激综合征。故该药应用时剂量必须恰当，并且必须在具备B超及激素监测条件下使用。
2.手术治疗
双侧卵巢楔形切除术曾经是多囊卵巢治疗的常用方法。使雄激素水平迅速下降，解除对下丘脑-垂体-卵巢轴功能的干扰，LH/FSH比值得以恢复正常，卵泡能够正常发育、成熟并排卵。目前少用。有报道采用B超引导下双侧卵巢穿刺术，可达到类似效果。