六、手术步骤

1.常规置子宫操纵器及腹腔镜鞘卡。

2.排开肠管，通过举宫器配合，全面观察盆腔腹膜情况，尤其注意骶韧带、盆底腹膜、卵巢固有韧带等子宫内膜异位灶最常见的部位。

3.盆腔粘连松解：首先要分离肠管与盆腔内脏器的粘连，再分离卵巢与直肠严宫陷凹或盆壁间的粘连，而后游离输卵管，行输卵管逆行通液，看输卵管是否通畅。子宫内膜异位症的粘连多累及输尿管、子宫血管、直肠等重要脏器，术时应避免损伤，要在镜下直视下操作进行，方式可使用水压与锐性、钝性分离相结合。

4.病灶的切除破坏：腹膜表浅病灶可使用单极或双极电凝钳电凝或切除，也可以用激光气化。对于较大、位置较深的病灶，最好先用水压分离病灶，再用气化病灶，深度以看到腹膜后脂肪为准，同时要用大量水对术野进行冲洗以去除炭粒。对于宫骶韧带的病灶，破坏前必须辨认输尿管的走向，必要时打开韧带旁腹膜，暴露推开输尿管后再破坏病灶。(https://www.daowen.com)

5.卵巢内异位症的处理：对于小的表浅病灶可采取切除、气化、电凝破坏。对于直径小于3 cm的内膜样囊肿，因此类囊肿多数纤维包裹形成不良，不宜与卵巢剥离，需切除。可将囊壁切开，冲去其内的巧克力液后，将囊壁一一剥除，创面经电凝止血，还可破坏未发现的残留病灶，卵巢表面的缺损不需缝合。对于直径大于3 cm以上的囊肿行往病程较长，通过组织纤维宿主反应形成纤维性包裹从而易于剥离：暴露固定患侧卵巢，在囊肿表面包膜用双极电凝作一0.5～0.8 cm的凝固带，剪开切口并扩大，分离钳分离正常组织与囊肿，两把抓钳分别钳住切口边缘，同时反方向用力将正常组织逐渐从囊肿剥下，在近卵巢门及子宫卵巢韧带处注意避免血管撕裂出血，必要时电凝切断。电凝卵巢剥离面止血，生理盐水冲洗，创面大时，将皮质与间质大致对合后，0-0号肠线“8”字缝合一针以重建卵巢；注意较大的囊肿常伴有粘连而发生解剖位置改变，在分离前应先行粘连松解以恢复卵巢原有的解剖位置。

6.直肠子宫陷凹的处理：用举宫器将子宫举起，无损伤钳将直肠向上牵拉，充分暴露子宫后壁情况，显示子宫与直肠的融合界限直接剪刀分离或水化分离法将子宫直肠间隔分离，然后剪刀剪开间隙，将直肠子宫陷凹修复暴露，位于其表面的内异病灶应破坏切除，但需小心防止直肠损伤，一旦损伤需及时修补。

7.如患者年龄较大、无生育要求、病变较重，可酌情考虑行半根治术或根治术，同样切除前应充分分离粘连，还原各脏器原来的解剖位置。

8.检查术野出血及电凝止血，灌注1000 mL生理盐水，取头高脚低位冲洗并清理腹腔，观察3 min，见盆腔内无活动性出血、渗血，各手术创面可酌情放置透明质酸钠等防粘连剂，以防止粘连再形成。观察升结肠、肝、胆、胃表面无异常，结束手术。